Меню Рубрики

Задние ячейки решетчатой кости открываются

Решетчатая кость, os ethmo >В решетчатой кости различают решетчатую пластинку, идущую горизонтально,

перпендикулярную пластинку, лежащую вертикально, и расположенные по обеим сторонам от последней решетчатые лабиринты.

Решетчатая пластинка, lamina cribrosa , является верхней стенкой полости носа, расположена горизонтально в решетчатой вырезке лобной кости, образуя лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmo >Перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, делится на две части: меньшую верхнюю, лежащую над решетчатой пластинкой, и большую нижнюю, расположенную под этой пластинкой. Верхняя часть образует петушиный гребень, crista galli, и направлена в полость черепа (к гребню прикрепляется серп большого мозга — отросток твердой мозговой оболочки).

Границей передненижнего края петушиного гребня с каждой боковой стороны является непостоянное образование — крыло петушиного гребня, ala cristae galli. Оба отростка отграничивают сзади и сверху слепое отверстие, foramen cecum, лобной кости. Нижняя часть перпендикулярной пластинки неправильной четырехугольной формы, направлена отвесно вниз, в полость носа, и образует передневерхнюю часть костной перегородки. Сверху она примыкает к носовой ости лобной кости, спереди — к носовым костям, сзади — к клиновидному гребню, снизу — к сошнику, а спереди и снизу — к хрящевой части перегородки носа. Часто встречается отклонение всей или части перпендикулярной пластинки в сторону.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmo >Ячейки, расположенные впереди, открываются в средний носовой ход, средние и задние сообщаются с верхним носовым ходом.

Латеральной стенкой служит тонкая гладкая глазничная пластинка, lamina orbitalis , образующая большую часть внутренней стенки глазницы. Пластинка соединяется вверху с лобной костью, образуя лобно-решетчатый шов, sutura fronto-ethmo >Медиальная стенка лабиринта представляет собой шероховатую, испещренную бороздками пластинку, образующую большую часть латеральной стенки полости носа. На ее поверхности, обращенной к перпендикулярной пластинке, имеются два тонких, слегка изогнутых по краям и завернутых кнаружи отростка: верхний — верхняя носовая раковина, concha nasalis superior, и нижний — средняя носовая раковина, concha nasalis media. Иногда над верхней носовой раковиной находится рудиментарный отросток в виде тонкого костного гребешка — наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. В верхнезаднем отделе медиальной стенки лабиринта, между верхней и средней носовыми раковинами, образуется щелевидной формы пространство — верхний носовой ход, meatus nasi superior. Щель под средней носовой раковиной — это средний носовой ход, meatus nasi medius .

От нижнепередней поверхности каждого лабиринта, кпереди и книзу от средней носовой раковины, отходит загнутый кзади и книзу крючковидный отросток, processus uncinatus. На целом черепе он соединяется с решетчатым отростком, processus ethmo >Кзади и кверху от крючковидного отростка располагается одна из наиболее крупных ячеек, имеющая вид вздутия, — решетчатый пузырек, bulla ethmo >Между крючковидным отростком снизу и спереди и большим решетчатым пузырьком сзади и сверху имеется щель — решетчатая воронка, infundibulum ethmo >* * *

Решетчатая кость (os ethmo >

Решетчатая кость (os ethmo >Вид сзади.

5-средняя носовая раковина;

6-верхняя носовая раковина;

7-решетчатые ячейки.

Решетчатая кость (os ethmo >Вид сверху.

2-средняя носовая раковина;

7-передняя решетчатая борозда;

Решетчатая кость с наружной стороны.

Верхняя горизонтальная пластинка, продырявленная массой мелких отверстий, через которые проходят разветвления обонятельного нерва, носит название ситовидной (lamina cribrosa). Она посредине разделена продольным гребнем на две половины, и этот гребень образует на передней своей части выступ — петуший гребешок (crista galli). К этой горизонтально лежащей части примыкает перпендикулярно расположенная срединная пластинка, спускающаяся книзу и называемая lamina perpendicularis. Она-то и образует верхнюю часть носовой перегородки. По бокам последней лежат два лабиринта, состоящие из массы мелких костных ячей. С боков эти ячеи прикрыты с каждой стороны тонкой листовидной пластинкой (lamina papiracea), а с внутренней стороны, обращенной к lamina pe r pendicularis, лабиринт образует два выступа (фиг. 2), носящих название раковин: верхний выступ носит название concha ethmo >Решетчатая кость. Внутренняя поверхность лабиринта.

Между этими выступами образуется проход, называемый верхненосовым (meatus narium superior). Эта кость сочленяется с целым рядом костей: с лобной, клиновидной, с носовыми, верхнечелюстными, небными, носовыми раковинами и сошником. Ниже двух упомянутых раковин лежит еще не вполне самостоятельная у человека кость, напоминающая их по форме и примыкающая главным образом к внутренней поверхности верхней челюсти. Эта кость, называемая нижней носовой раковиной (concha inferior s. os turbinatum), представляет изогнутую пластинку, обращенную, подобно этмоидальным раковинам, выгнутою поверхностью к носовой перегородке. Таким образом между нижней носовой раковиной и нижней стенкой носовой полости образуется проход — нижний носовой (meatus narium inferior). Между нижней носовой раковиной и нижней этмоидальной раковиной, иначе называемой средней (concha media), лежит проход средненосовой (m. narium medius). Так составляются три носовых прохода, ограниченные тремя носовыми раковинами и нижней стенкой носовой полости. Верхняя и средняя (нижняя этмоидальная) носовая раковины свойственны исключительно млекопитающим, а нижняя раковина в виде хрящевого завитка наружной стенки обонятельной области, иногда, впрочем, окостеневающего, свойственна гадам и птицам. У крокодилов и птиц в передней части носовой полости, называемой преддверием (vestibulum), имеется тоже завиток или ложнораковина (pseudoco n cha). Ситовидная пластинка у утконоса продырявлена только двумя отверстиями, так как у него обонятельные нервы начинают ветвиться лишь по выходе из черепа через эти отверстия. У большинства позвоночных нет столь сложной Р. кости: ее средняя часть является самостоятельною костью — mesoethmo >В. Шимкевич.

источник

Носовая полость имеет придаточные пазухи, которые сообщаются с различными носовыми ходами (рис. 50). Так, в верхний носовой ход открываются полость тела основной кости и задние ячейки решетчатой кости, в средний носовой ход — лобная и верхнечелюстная пазухи, передние и средние ячейки решетчатой кости. В нижний носовой ход вливается слезный канал.


Рис. 50.
А — наружная стенка полости носа с отверстиями в придаточные пазухи: 1 — лобная пазуха; 3 — отверстие лобной пазухи; 3 — отверстие передних ячеек решетчатой кости; 4 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 5 —отверстия задних ячеек решетчатой кости; 6 — основная пазуха и ее отверстие; 7 — глоточное отверстие слуховой трубы; 8 — отверстие носослезного протока. Б — носовая перегородка: 1 — crista galli; 2 — lamina cribrosa; 3 — lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; 4 — сошник; 5 — твердое небо; 5 — cartilago septi nasi.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris Highmori) расположена в теле верхней челюсти. Она начинает создаваться с 10-й недели эмбриональной жизни и развивается до 12—13 лет. У взрослого объем полости колеблется в пределах 4,2—30 см 3 , он зависит от толщины ее стенок и меньше — от ее положения. Форма пазухи неправильная, имеет четыре основные стенки. Передняя (в 1/3 случаев) или передненаружная (в 2/3 случаев) стенка представлена тонкой пластинкой, соответствующей fossa canina. На этой стенке расположен n. infraorbitalis вместе с одноименными кровеносными сосудами.

Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. В толще стенки имеется canalis infraorbitalis, содержащий упомянутый сосудисто-нервный пучок. На месте положения последнего кость может быть истончена или иметь щель. При наличии щели нерв и сосуды оказываются отделенными от пазухи лишь слизистой оболочкой, что приводит к воспалению нижнеглазничного нерва при гайморитах. Обычно верхняя стенка пазухи расположена на одном уровне с верхней частью среднего носового хода. Н. Н. Резанов указывает на редкий вариант, когда эта стенка пазухи стоит низко и средний носовой ход прилежит к внутренней поверхности глазницы. Этим обусловлена возможность проникновения в глазницу иглы при пункции гайморовой пазухи через полость носа. Нередко купол пазухи распространяется в толщу внутренней стенки глазницы, оттесняет решетчатые пазухи кверху и кзади.

Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена альвеолярным отростком челюсти, соответствует корням 2-го малого и переднего большого коренных зубов. Зона положения корней зубов может вдаваться в полость в виде возвышения. Костная пластинка, отделяющая полость от корня, нередко оказывается истонченной, иногда имеет щель. Эти условия благоприятствуют распространению инфекции с пораженных корней зубов на верхнечелюстную пазуху, объясняют случаи проникновения зуба в пазуху в момент его экстирпации. Дно пазухи может находиться на 1—2 мм выше дна носовой полости, на уровне этого дна или ниже его в результате развития альвеолярной бухты. Гайморова полость редко распространяется под дно носовой полости, образуя небольшую впадину (buchta palatina) (рис. 51).


Рис. 51. Придаточные пазухи носа, верхнечелюстная пазуха.
А — сагиттальный распил: Б — фронтальный распил; В — варианты строения — высокое и низкое положение нижней стенки: 1 — canalis infraorbitalis; 2 — fissura orbitalis Inferior; 3 — fossa pterygopalatina; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5— ячейки решетчатой кости; 6 — глазница; 7 — processus alveolaris; 8 — нижняя носовая раковина; 9 — полость носа; 10 — buchta prelacrimalis; 11 — canalis infraorbitalis (лишен нижней стенки) ; 12 — buchta palatina; 13 — buchta alveolaris; Г — лобная пазуха на сагиттальном распиле; Д — варианты строения лобной пазухи.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Стенка нижнего носового хода сплошная, но тонкая. Здесь относительно легко удается пунктировать гайморову пазуху. Стенка среднего носового хода имеет на значительном протяжении перепончатое строение и отверстие, сообщающее пазуху с полостью носа. Длина отверстия 3—19 мм, ширина 3—6 мм.

Задняя стенка гайморовой пазухи представлена верхнечелюстным бугром, соприкасающимся с крылонебной ямкой, где находятся n. infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a. maxillaris с ее ветвями. Через эту стенку можно подходить к крылонебной ямке.

Лобные пазухи (sinus frontalis) расположены в толще лобной кости соответственно надбровным дугам. Они имеют вид трехгранных пирамид с основанием, направленным вниз. Пазухи развиваются от 5—6 до 18—20 лет. У взрослых их объем достигает 8 см 3 . Вверх пазуха распространяется несколько за надбровные дуги, кнаружи — до наружной трети верхнего края орбиты или до верхнеглазничной вырезки и вниз опускается в носовой отдел кости. Передняя стенка пазухи представлена надбровным бугром, задняя относительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя стенка составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела — часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, разделяющей правую и левую пазухи. Верхняя и боковая стенки отсутствуют, так как передняя и задняя ее стенки сходятся под острым углом. Полость примерно в 7% случаев отсутствует. Перегородка, разделяющая друг от друга полости, в 51,2% не занимает срединного положения (М. В. Милославский). Открывается полость через канал (canalis nasofrontalis) протяжением до 5 мм в средний носовой ход, впереди отверстия верхнечелюстной пазухи. В лобной пазухе canalis nasofrontalis формируется на дне ее воронкой. Это способствует оттоку слизи из пазухи. Тилло указывает, что лобная пазуха иногда может открываться в гайморову пазуху.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) представлены ячейками соответственно уровню верхней и средней носовых раковин, составляют верхнюю часть боковой стенки полости носа. Эти ячейки сообщаются друг с другом. С наружной стороны полости отграничены от глазницы очень тонкой костной пластинкой (lamina papyrocea). При повреждении этой стенки воздух из ячеек полости может проникнуть в клетчатку окологлазничного пространства. Возникающая эмфизема порождает выпячивание глазного яблока — экзофтальм. Сверху ячейки пазухи отграничены тонкой костной перегородкой от передней черепной ямки. Передняя группа ячеек открывается в средний носовой ход, задняя — в верхний носовой ход.

Основная пазуха (sinus sphenoidalis) расположена в теле основной кости. Она развивается в возрасте от 2 до 20 лет. Перегородкой по средней линии пазуха разделена на правую и левую. Пазуха открывается в верхний носовой ход. Отверстие лежит на 7 см от ноздри по линии, следующей через середину средней носовой раковины. Положение пазухи позволило рекомендовать хирургам подходить к гипофизу через полость носа и носоглотку. Основная пазуха может и отсутствовать.

Слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis) расположен в зоне боковой границы области носа (рис. 52). Он открывается в нижний носовой ход. Отверстие канала находится под передним краем нижней носовой раковины на наружной стенке носового хода. Оно отстоит на 2,5—4 см от заднего края ноздри. Протяженность слезноносового канала равна 2,25—3,25 см (Н. И. Пирогов). Канал проходит в толще наружной стенки полости носа. В нижнем сегменте он ограничен костной тканью только с наружной стороны, с других сторон покрыт слизистой оболочкой полости носа.


Рис. 52. Топография слезных ходов.
1 — fornix sacci lacrimalis; 2 — ductus lacrimalis superior; 3 — papilla et punctum lacrimale superior; 5 — caruncula lacrimalis; 6 — ductus et ampula lacrimalis Inferior; 7 — saccus lacrimalis; 8 — m. orbicularis oculi; 9 — m. obliquus oculi inferior; 10 — sinus maxillaris; 11 — ductus nasolacrimalis.
A — поперечное сечение: 1 — lig. palpebrale medialis; 2 — pars lacrimalis m. orbicularis oculi; 3 — septum orbitale; 4 — f. lacrimalis; 5 — saccus lacrimalis; 6 — надкостница

источник

Решётчатая кость (os ethmoidak) , непарная, состоит из 2 пластинок: решётчатой, расположенной горизонтально, и перпендикулярной (рис. 1, 2), а также решётчатого лабиринта. Лабиринт — парное образование, представленное комплексом воздухоносных ячеек, примыкающих с каждой стороны к решётчатой пластинке. Ячейки сообщаются между собой и с полостью носа.

а — топография решётчатой кости;

б — вид сверху и сзади: 1 — перпендикулярная пластинка; 2 — крылья петушиного гребня; 3 — передние ячейки решётчатого лабиринта; 4 — задние и средние ячейки решётчатого лабиринта; 5 — глазничная пластинка; 6 — решётчатая пластинка; 7 — петушиный гребень;

в — вид снизу: 1 — перпендикулярная пластинка; 2 — верхняя носовая раковина; 3 — решётчатая пластинка; 4 — средняя носовая раковина; 5 — крючковидный отросток; 6 — задние ячейки решётчатого лабиринта; 7 — передние ячейки решётчатого лабиринта;

г — вид с латеральной поверхности: 1 — петушиный гребень; 2 — крылья петушиного гребня; 3 — передние ячейки решётчатого лабиринта; 4 — перпендикулярная пластинка; 5 — крючковидный отросток; 6 — средняя носовая раковина; 7 — глазничная пластинка

Рис. 2. Участие решётчатой кости в формировании стенок полости черепа, глазниц и полости носа

1 — решётчатая кость; 2 — полость черепа; 3 — глазница; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — полость носа

Решётчатая кость расположена в решётчатой вырезке лобной кости. Решётчатая пластинка решётчатой кости входит в состав мозгового отдела черепа. Остальные части принимают участие в образовании костных стенок носовой полости и медиальных стенок глазниц.

Решётчатая пластинка (lamina cribrosa) соединяется спереди и по бокам с лобной костью, сзади — с передним краем клиновидной кости. Пластинка пронизана множеством мелких решётчатых отверстий (foramina cribrosa) для ветвей обонятельных нервов. От решётчатой пластинки по средней линии отходит вверх петушиный гребень (crista galli) , к которому прикрепляется передний конец серпа большого мозга. Кпереди от этого гребня лежит парный отросток — крыло петушиного гребня (ala cristae galli) .

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) неправильной шестиугольной формы, спускается вниз, образуя переднюю часть костной перегородки носа.

Ячейки решётчатого лабиринта (labirintus ethmoidale) разделены на три группы, нерезко отграниченные друг от друга: переднюю , среднюю и заднюю . С латеральной стороны они прикрыты очень тонкой костной глазничной пластинкой (lamina orbitalis) , обращенной свободной поверхностью в полость глазницы. С внутренней стороны лишь небольшая часть решётчатых ячеек прикрыта костными пластинками. Большинство их остаются открытыми и прикрываются соседними костями: лобной, слезной, клиновидной, нёбной и верхней челюстью.

Читайте также:  Синостоз это соединение у которого кости соединяются с помощью

Медиальная поверхность лабиринта ограничивает верхнюю часть носовой полости и снабжена обращенными в полость носа 2 тонкими костными пластинками — верхней и средней носовыми раковинами (conchae nasales superior et media) , а также крючковидным отростком (processus uncinatus) . Между раковинами имеется промежуток — верхний носовой ход (meatus nasi superior) . Выше и сзади верхней раковины иногда встречается наивысшая носовая раковина (concha nasalis suprema) . Раковины решётчатой кости имеют различные форму и размеры, определяя разные глубину и длину соответствующих ходов полости носа.

Окостенение решётчатой кости начинается с решётчатой пластики и лабиринта на 5—6-м месяце внутриутробного развития. В конце 1-го года жизни появляются центры окостенения в основании петушиного гребня и в перпендикулярной пластинке. Слияние частей кости происходит на 5—6-м году.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

источник

008. К воздухоносным костям черепа относятся:
а) височная кость

020. В состав лобной кости входит:

б) носовая часть
в) глазничная часть

022. Отличия мужского черепа от женского черепа являются:
б) глазницы имеют относительно большую величину у мужчин, чем у женщин

в) у мужского черепа лучше выражены надбровные дуги

030. У затылочной кости выделяют:

г) борозду поперечного сиунса

031. На нижней поверхности пирамиды височной кости имеются:

б) отверстия барабанного канальца

в) наружное сонное отверстие

032. Через пирамиду височной кости проходят:

033. Входное и выходное отверстие барабанного канальца представлены:

а) расщелиной канала малого каменистого нерва

034. Выходное отверстие канальца барабанной струны располагается:

г) в каменисто-барабанной щели

035. У решетчатой кости различают:

036. Отростками решетчатой кости являются:

а) наивысшая носовая раковина

б) верхняя носовая раковина

в) средняя носовая раковина

037. Верхнечелюстная кость имеет:

038. На носовой поверхности тела верхнечелюстной кости располагаются:

г) верхнечелюстная расщелина

040. На теле нижэней челюсти располагаются:

г) челюстно-подъязычная линия

041. У ветви нижней челюсти имеются:

042. В стенках передней черепной ямки имеются:

043. На дне средней черепной ямки имеются:

б) верхняя глазничная щель

044. На дне задней черепной ямки открываются:

г) канал подъязычного нерва

045. В подвисочную ямку открываются:

а) крыловидно-верхнечелюстная щель

046. В образовании крыловидно-небной ямки участвуют:

047. Посредством круглого отверстия сообщаются:

048. Крыловидный канал открывается в:

049. Из крыловидно-небной ямки в глазницу ведет:

050. Из крыловидно-небной ямки в полость носа ведет:

б) клиновидно-небное отверстие

051. Медиальную стенку глазницы образуют:

052. В стенках глазницы имеются:

а) заднее решетчатое отверстие

053. В образовании костной перегородки носа участвуют:
б) сошник

054. В верхний носовой ход открываются:
б) апертура клиновидной пазухи

в) задние ячейки решетчатой кости

055. В средний носовой ход открываются:

б) передние ячейки решетчатой кости

056. В образовании твердого (костного) неба участвуют:

057. В образовании латеральной стенки полости носа участвуют:

058. Определите правильность каждого утверждения и оцените наличие связи между первым и вторым увтерждением в вопросе: «Воздухоносные кости заполнены воздухом, потому что они имеют полости, выстланные слизистой оболочкой».

1-е утверждение 2-е утверждение Связь

059. Определите правильность каждого утверждения и оцените наличие связи между первым и вторым увтерждением в вопросе: «Лобная кость относится к костям мозгового отдела черепа, потмоу что она участвует в образовании медиальной стенки глазницы».

1-е утверждение 2-е утверждение Связь

060. Для каждой фразы, обозначенной цифрой, необходимо подобрать обозначенный буквами правильный ответ:

1. Борозды синусов твердой мозговой оболочки имеются на:
б) височной кости

2. Пальцевые вдавления и мозговые выступы располагаются на:

3. Глазничные поверхности находятся на следующих костях:

065. Верхнюю стенку глазницы образуют:

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 9028 — | 7255 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Полость носа (cavum nasi), занимающая центральное положение в лицевом черепа, спереди открывается грушевидной апертурой (apertura piriformis), ограниченной носовыми вырезками (правой и левой) верхних челюстей и нижним краем носовых костей. В нижней части грушевидной апертуры выступает вперед передняя носовая ость (spina nasalis anterior), продолжающаяся кзади в костную перегородку носа.

Костная перегородка носа (septum nasi osseum), образованная перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) и сошником (vomer), расположенным внизу на носовом гребне, делит полость носа на две половины (рис. 70). Задние отверстия полости носа, или хоаны (choanae), сообщают полость носа с полостью глотки. Каждая хоана ограничена с латеральной стороны медиальной пластинкой крыловидного отростка (lamina medialis processus pterygoidei), с медиальной — сошником, сверху — телом клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis), снизу — горизонтальной пластинкой нёбной кости (lamina horizontalis ossis palatini).

Полость носа имеет три стенки: верхнюю, нижнюю и латеральную.

Верхняя стенка полости носа (paries superior) спереди образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, сзади — решетчатой пластинкой решетчатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости. Сверху в носовую полость свисают ячейки решетчатой кости.

Нижняя стенка полости носа (paries inferior) сформирована нёбными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками нёбных костей. По срединной линии эти кости образуют носовой гребень (crista nasalis), к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для правой и левой половин полости носа.

Латеральную стенку полости носа (paries lateralis) образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, носовая кость, слезная кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка нёбной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.

На латеральной стенке полости носа выступают три изогнутые костные пластинки — носовые раковины, расположенные одна над другой.

Верхняя и средняя носовые раковины принадлежат решетчатому лабиринту, а нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — самостоятельная кость.

Над верхней носовой раковиной может располагаться самая верхняя носовая раковина (concha nasalis supreme) — Санториниева раковина — непостоянная тонкая костная пластинка, расположенная на медиальной стенке лабиринта решетчатой кости (Санторини Джованни, (Santorini Giovanni Domenico, 1681—1737) — итальянский анатом).

Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три узкие продольные щели — носовые ходы: верхний, средний и нижний. Эти структуры имеют важное клиническое значение, так как в них часто развиваются воспалительные процессы (синуситы, этмоидиты). Верхний носовой ход (meatus nasi superior) находится между верхней носовой раковиной (concha nasalis superior) — Морганиевой раковиной — сверху и средней носовой раковиной (concha nasalis media) снизу (Морганьи Джованни (Morgagni Giovanni Battista, 1682—1771) — итальянский анатом и врач). В этот короткий носовой ход, расположенный в задней части полости носа, открываются задненижние и передние ячейки решетчатой кости. Пазухи воздухоносных костей открываются в носовую полость.

Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между средней и нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее и шире верхнего носового хода. В средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки и полулунная расщелина (hiatus semilunaris), ведущая в верхнечелюстную пазуху (sinus maxillaris) — Гайморову пазуху (Гаймор Натаниэль (Highmore Nathaniel, 1613—1685) — английский врач и анатом).

Через находящееся позади средней носовой раковины клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) средний носовой ход сообщается с крыловидно-нёбной ямкой, из которой в носовую полость проникает клиновидно-нёбная артерия и нервы (носовые ветви крылонёбного узла).

Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) — самый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — твердым нёбом (носовой поверхностью нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки нёбной кости). Латеральную стенку нижнего носового хода образует нижняя часть стенки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, начинающийся в глазнице (ямке слезного мешка) и содержащий носослезный проток.

Узкая сагиттально расположенная щель, ограниченная перегородкой полости носа с медиальной стороны и носовыми раковинами, составляет общий носовой ход (meatus nasi communis).

В области ниши круглого окна барабанной полости среднего уха имеется щель Гиртля (Йозеф Гиртль (Hyrtl Joseph, 1811—1894) — австрийский анатом), располагающаяся параллельно канальцу улитки, которая может оставаться открытой в первые месяцы жизни ребенка, а в случае возникновения гнойного отита через нее возможен затек гноя в область латерального треугольника шеи с образованием абсцесса.

Важным топографическим ориентиром является линия Гиртля (син.: лицевая линия, linea facialis), направленная вертикально, соединяющая надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия, которые являются местами выхода ветвей тройничного нерва в передней области лица.

Зачаток лобной пазухи появляется на первом году жизни, на третьем году жизни начинает формироваться клиновидная пазуха. Верхнечелюстная пазуха начинает формироваться на пятом-шестом месяце внутриутробной жизни (у новорожденного имеется только эта пазуха размером с горошину) — в таблице ниже.

источник

ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА [sinus paranasales (PNA, BNA); sinus nasales (JNA); син. околоносовые пазухи] — воздухоносные полости в костях лицевого и мозгового черепа, выстланные слизистой оболочкой, сообщающиеся с полостью носа и являющиеся резонаторами голоса. Различают следующие П. п. н. (рис. 1 и 2): наиболее крупную гайморову пазуху (верхнечелюстная, Т.; sinus maxillaris, PNA, JNA, BNA; antrum Highmori), лобную (sinus frontalis, PNA, JNA, BNA), клиновидную (sinus sphenoidalis, PNA, BNA; sinus sphenoideus, JNA) и пазухи (ячейки) решетчатого лабиринта или решетчатой кости (sinus ethmoidalis, s. cellulae ethmoidales, PNA; sinus ethmoidei ant., post., JNA; cellulae ethmoidales, BNA).

Придаточные пазухи начинают развиваться на 8—10-й неделе эмбрионального развития из трех главных бороздок боковой стенки носа. Из восходящей ветви первой главной бороздки развивается лобная пазуха, а из нисходящей ветви — гайморова пазуха. Из второй главной бороздки развиваются средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки формируются из придаточных лобных бороздок. Клиновидная пазуха образуется в процессе врастания слизистой оболочки полости носа в клиновидную кость. У новорожденных заложены все П. п. н., но наиболее развитой является гайморова пазуха. Окончательного развития П. п. н. достигают в возрасте 15—20 лет.

Гайморова пазуха парная, располагается в теле верхней челюсти (см.), по форме напоминает пирамиду. Левая и правая пазухи не всегда одинакового размера. В зависимости от степени пневматизации гайморовой пазухи имеется выпячивание ее стенок с образованием бухт (альвеолярной, подглазничной, небной и скуловой), которые могут изменить форму пазухи и ее топографические соотношения. Различают медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную, верхнюю и нижнюю стенки пазухи. Медиальная стенка является одновременно латеральной стенкой полости носа (см.), обычно имеет форму четырехугольника, в нижних отделах она толще, чем в верхних. Отверстие пазухи (верхнечелюстная расщелина, Т.), соединяющее ее с полостью носа, находится выше дна и имеет овальную форму. Иногда, кроме постоянного отверстия, имеется добавочное, располагающееся кзади и книзу от основного. Переднелатеральная стенка по форме напоминает треугольник. В среднем ее отделе имеется вдавление — клыковая ямка; в этом месте стенка наиболее тонкая. Переднелатеральная и медиальная стенки соединяются, формируя костный выступ — мыс.

Заднелатеральная стенка пазухи имеет форму неправильного четырехугольника. Задневерхний угол стенки близко подходит к задней группе ячеек решетчатого лабиринта, являющегося частью решетчатой кости, и к клиновидной пазухе. Верхняя стенка пазухи наиболее тонкая, имеет форму треугольника и является нижней стенкой глазницы (см.). На верхней стенке пазухи располагается подглазничная борозда, кпереди переходящая в подглазничный канал; в них проходит подглазничный сосудистонервный пучок. Форма и размеры нижней стенки зависят от формы твердого неба (см.) и состояния альвеолярного отростка. Кровоснабжается пазуха ветвями верхнечелюстной, лицевой и глазничной артерий. Венозный отток — в одноименные с артериями вены. Отток лимфы из гайморовой пазухи происходит в заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы. Иннервация осуществляется верхнечелюстным и глазничным нервами.

Лобная пазуха заложена в чешуе лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой кверху. В пазухе различают переднюю, заднюю, внутреннюю и нижнюю стенки. Наиболее толстой является передняя стенка, задняя стенка, напротив, очень тонкая. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Если пазуха большая, то нижняя стенка может тянуться на всем протяжении верхней стенки глазницы, достигая малых крыльев клиновидной кости, клиновидной пазухи и средней черепной ямки. Внутренняя стенка проходит вертикально, отклоняясь лишь в верхнем отделе. С полостью носа лобная пазуха сообщается через лобно-носовой канал, который открывается полулунной расщелиной в передней части среднего носового хода (преддверие среднего хода, Т.). Кровоснабжение пазухи осуществляется ветвями глазничной (глазная, Т.) и верхнечелюстной артерий; венозный отток — в лобную и глазничные (глазные, Т.) вены, а также в верхний сагиттальный синус. Лимфа оттекает в сосуды полости носа. Иннервируется пазуха ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.

Клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости. Верхняя стенка пазухи тонкая, является дном турецкого седла. Нижняя стенка — более толстая — принимает участие в образовании свода носоглотки (носовой части глотки, Т.). Задняя стенка пазухи очень толстая; она связана с затылочной костью и ограничивается скатом. Толщина боковых стенок наиболее изменчива. В непосредственной близости от них проходят внутренняя сонная артерия, III, IV, V и VI черепно-мозговые (черепные, Т.) нервы. Внутренняя стенка делит клиновидную пазуху на две части, чаще всего асимметричные Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глотки; лимфа — в сосуды полости носа и глотки. Иннервируется пазуха задним решетчатым нервом и ветвями крылонебного узла.

Пазухи решетчатой кости представлены многочисленными ячейками (в среднем 7—12 ячеек). Выделяют передние, средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, средние — в верхний или средний носовой ход и задние — в верхний носовой ход. Их кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, а также ветвями подглазничной артерии; венозный отток — в вены полости носа и глазницы. Лимфа оттекает в сосуды полости носа и век. Иннервация осуществляется передним и задним решетчатыми нервами.

В диагностике заболеваний П. п. н. используют наружный осмотр, пальпацию и перкуссию в области проекции пазух, риноскопию (см.), зондирование пазух, их пункцию, диафаноскопию (см.), интроскопию (см.), рентгенол. исследование и ряд других.

Передние стенки лобных, гайморовых и отчасти пазух решетчатой кости входят в состав костей лицевого черепа, поэтому патол. процессы в пазухах могут распространяться на ткани лица. В области проекций П.п. н., преддверии полости рта и твердом небе могут быть видны припухлость, инфильтрация мягких тканей, гиперемия, свищи. С помощью пальпации оценивают консистенцию тканей, выявляют болезненность, для чего также производят перкуссию области проекций П.п.н.

Читайте также:  Воронины у кости был дневник

Риноскопия дает возможность осмотреть носовые ходы и носовые раковины, выявить состояние слизистой оболочки, разрастание тканей, характер отделяемого из пазух. В некоторых случаях производят диагностическое отсасывание с помощью баллона Политцера. Оливу баллона вводят в преддверие одной половины полости носа, крыло второй половины прижимают, голову пациента наклоняют в сторону, противоположную исследуемой пазухе, и в момент задержки дыхания производят отсасывание. Затем с помощью риноскопии определяется появление (или отсутствие) отделяемого из-под средней носовой раковины и в полости носа.

Зондирование пазух производят для определения проходимости соустья; промывание пазух — с целью освобождения от патол. содержимого, введения при необходимости лекарственных средств или контрастного вещества для рентгенографии. Чаще зондируют лобные пазухи, реже — клиновидные. Зондирование гайморовых пазух обычно не производят. Перед зондированием пазух слизистую оболочку носа трехкратно смазывают местноанестезирующими и сосудосуживающими средствами (1—2% р-ром дикаина или 5% р-ром кокаина, 3% р-ром эфедрина или 0,1% р-ром адреналина). Для зондирования лобной пазухи наиболее удобным является зонд-канюля Лансберга. Благодаря относительной мягкости металла форму канюли легко изменить соответственно особенностям входа в соустье пазухи (апертура лобной пазухи, Т.) или подобрать канюлю необходимой формы. Под контролем зрения канюлю вводят под передний конец средней носовой раковины, мягко нащупывают в передней трети свода среднего носового хода отверстие и легким усилием продвигают кверху и слегка кнаружи. Форсированное проведение канюли недопустимо, т. к. это может привести к прокладыванию ложного хода. Если зонд встречает препятствие, надо попытаться провести его ближе или дальше от места типичного расположения соустья лобной пазухи в полулунной расщелине среднего носового хода. Иногда зондирование затруднено вследствие искривления носовой перегородки, гипертрофии средней носовой раковины и др. В таких случаях либо устраняют эту патологию, либо производят трепанопункцию лобной пазухи.

Зондировать клиновидную пазуху всегда сложно в связи с ее глубоким расположением и невозможностью зрительного контроля за выполнением манипуляции. В редких случаях после расширения общего носового хода с помощью сосудосуживающих средств становится видимым естественное отверстие клиновидной пазухи (апертура клиновидной пазухи, Т.) или ее передняя стенка. При обычной локализации естественного отверстия клиновидной пазухи ориентируются по линии Цуккеркандля, к-рая определяется по передней носовой ости и середине свободного края средней носовой раковины. Вторая точка определена неточно, в связи с чем линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром и поиск соустья дополняется ощупыванием передней стенки пазухи зондом. При зондировании клиновидной пазухи металлическую слегка изогнутую на конце канюлю вводят в общий носовой ход по линии Цуккеркандля до упора в переднюю стенку клиновидной пазухи. Эту стенку ощупывают отступя на 3 мм латерально от носовой перегородки в поисках отверстия в пазуху. Зондирование лобной и клиновидной пазухи облегчается при проведении рентгенол, контроля с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Пункцию П.п.н. производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее распространена пункция гайморовой пазухи, относительно часто производится трепанопункция лобной пазухи, в редких случаях — пункции клиновидной и решетчатых пазух. Перед пункцией гайморовой пазухи дважды смазывают слизистую оболочку под нижней носовой раковиной анестезирующими и сосудосуживающими средствами. Пункцию производят пункционными иглами (Куликовского, длинной иглой Дюфо и др.) через нижний носовой ход на расстоянии 2,5 см от переднего конца нижней носовой раковины, в самой высокой точке ее прикрепления. Прокалывают все три слоя стенки (слизистую оболочку носа, костную пластинку и слизистую оболочку пазухи) так, чтобы конец иглы вошел в просвет пазухи примерно на 1 см. Иногда встречаются анатомические варианты нормы, при которых передняя стенка гайморовой пазухи в ее медиальном отделе значительно выступает в просвет пазухи и располагается близко к медиальной стенке. При глубоком погружении иглы в пазуху можно проколоть и переднюю стенку, в результате чего во время промывания жидкость нагнетается в мягкие ткани щеки. В редких случаях возможен прокол верхней стенки пазухи, что представляет значительную опасность развития внутриорбитальных осложнений. При гайморите пункция пазухи нередко сопровождается истечением гноя, при кисте — желтоватой, опалесцирующей жидкости. Полученное содержимое направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При подозрении на опухоль производят цитол. исследование содержимого. Возможна также и пункционная биопсия. После отсасывания содержимого производится промывание пазухи антисептическим р-ром, чаще р-ром фурацилина 1:5000; можно промывать р-ром пеллоидина и др. Промывание производят с помощью шприца Жане или резиновой груши, соединенных с иглой резиновой трубкой, используя обычно 150—200 мл жидкости.

Метод пункции пазух решетчатой кости состоит в том, что изогнутой по дуге иглой, имеющей несколько отверстий по бокам, делают прокол в большой решетчатый пузырек, отсасывают содержимое пазухи и промывают. Метод широкого распространения не получил.

Предложены многочисленные варианты пункции или трепанопункции лобной пазухи, отличающиеся друг от друга местом и способом наложения отверстия. В широкую практику у взрослых вошли трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку по методике Антонюк. Перед пункцией по рентгенограммам определяют форму и глубину пазухи (т. е. расстояние между передней и задней стенками лобной пазухи), а также толщину передней стенки, в соответствии с чем устанавливается длина сверла, вводимого в пазуху. Для определения места трепанепункции спиртовым р-ром бриллиантового зеленого на лоб и переносицу наносят срединную линию, затем по надбровной дуге — линию, перпендикулярную к первой; образованный прямой угол, открытый в сторону исследуемой пазухи, делят биссектрисой пополам. На биссектрисе отступя 1—1,5 см от вершины угла с учетом данных рентгенографии наносят точку для трепанопункции.

Пунктирование клиновидной пазухи производится по тем же правилам, что и ее зондирование. Чтобы не повредить решетчатую пластинку, кавернозный синус, глазной нерв, пункцию производят в области естественного отверстия пазухи, учитывая, что высота передней стенки пазухи 9—30 мм, ширина 6—22 мм, а естественное отверстие расположено на 2—3 мм латеральнее от перегородки носа и на 5—10 мм ниже верхней стенки полости носа.

Антроскопия — введение в полости П. п. н. оптических приборов — применяется редко из-за узости костных соустий пазух с полостью носа. Антроскопию гайморовой пазухи обычно производят через отверстие в нижнем носовом ходе, сделанное при радикальной операции на пазухе; антроскопию лобной пазухи — через отверстие, сделанное в передней или нижней его стенках. Метод целесообразно использовать в тех случаях, когда имеется подозрение на рентгенонегативное инородное тело или несовпадение клинических и рентгенол, данных о результатах лечения опухолей, процессов заживления после операции и др. При антроскопии слизистая оболочка пазухи выглядит тонкой, блестящей, с желтоватым оттенком, мелкой сосудистой сетью.

Для диагностики аллергических заболеваний П. п. н. применяют иммунологические, биохимические, морфологические и другие методы исследования (см. Аллергические болезни).

Рентгенологическое исследование. Одновременно на одной рентгенограмме получить четкое изображение всех П. п. н. невозможно из-за наложения костей черепа, поэтому для их всестороннего исследования прибегают к многопроекционной рентгенографии. Основными проекциями являются носо-подбородочная, лобно-носовая, боковая и аксиальная (см. Череп, рентгенологическое исследование). Значительно расширяет возможности диагностики томография (см.), к-рую чаще всего применяют в прямой лобно-носовой проекции, и компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Серия томограмм обеспечивает хорошую видимость всех П. п. н., недоступных для полипозиционной рентгенографии. Реже приходится прибегать к искусственному контрастированию П. п. н. (синусографии), к-рое выполняют в тех случаях, когда обзорные снимки и томограммы не дают достаточных сведений о характере и распространенности патол. процесса. Методику введения контрастного вещества выбирают с учетом анатомических особенностей контрастируемой П. п. н. Чаще всего производят гайморографию (см.).

На рентгенограммах и томограммах неизмененные воздухоносные П. п. н. образуют участки повышенной прозрачности, ограниченные костными стенками (рис. 3). При заболевании П. п. н. исходным является снимок в носоподбородочной проекции, хорошо отражающий форму, величину и размеры лобных пазух. Пазухи решетчатой кости занимают промежуток между медиальным контуром глазниц и полостью носа, в верхнем отделе проецируются передние, а в нижнем — задние пазухи. Клиновидные пазухи в этой проекции не видны. Гайморовы пазухи, варьирующие по форме и величине, отчетливо видны на снимке, за исключением области альвеолярной бухты, к-рая лучше прослеживается на снимке с наклоном кассеты на 10—12°.

Пороки развития. К порокам развития П. п. н. относят чрезмерную их пневматизацию или полное отсутствие некоторых из них, что встречается значительно реже. Кроме того, могут встречаться дегисценции — врожденный дефект кости.

К редко встречающимся порокам развития гайморовой пазухи относится наличие полной костной перегородки, разделяющей пазуху на две полости — переднюю и заднюю, реже — нижнюю и верхнюю. Иногда имеются дегисценции в области верхней стенки, а также в подглазнич ном канале. К порокам развития лобных пазух можно отнести их отсутствие, различные отклонения хода лобно-носового канала, наличие дегисценций костных стенок, чаще глазничной. Дегисценции в различных отделах пазух решетчатой кости обусловливают сообщение их с глазницей, лобной и клиновидной пазухами, с передней и средней черепной ямками. Дегисценции могут встречаться и на боковых стенках клиновидной пазухи. При этом слизистая оболочка ее может соприкасаться с твердой оболочкой головного мозга в средней черепной ямке, с областью пещеристого синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии и верхней глазничной щели. Клинически аномалии не проявляются. Однако при воспалении П. п. н. возможно развитие внутриглазничных и внутричерепных осложнений, что требует соответствующего лечения.

Повреждения стенок П. п. н. возникают при ранениях или закрытых травмах черепа и лица.

Различают изолированные, множественные изолированные, сочетанные и комбинированные повреждения П. п. н. При изолированных травмах повреждена одна пазуха, при множественных изолированных — несколько пазух, но без проникновения в соседние органы. Сочетанные повреждения включают переломы стенок пазух, сочетающиеся с повреждением черепа, глазницы. Комбинированная травма — это повреждение пазух в результате воздействия различных видов оружия.

Симптоматика повреждений пазух зависит от объема, распространенности и характера повреждения. Нарушение общего состояния может проявиться развитием шока (см.), длительной потерей сознания. Почти постоянным симптомом является головная боль.

Прежде всего необходимо оценить общее и неврологическое состояние больного, затем регистрируют местные изменения. При пальпации области лица иногда определяется патол. подвижность и смещаемость костных отломков, наличие внутритканевой эмфиземы (см.); при риноскопии и фарингоскопии (см.) отмечают возможные повреждения, выявляют кровотечение (см.), ликворею (см.). При открытых переломах с помощью зондирования уточняют характер перелома, выявляют повреждение мозговых оболочек и мозга. В последующем исследуют обоняние (см.), остроту зрения (см.).

Рентгенол. признаки повреждений П. п. н. разделяют на прямые и косвенные. К прямым относят наличие в тени кости линии перелома (см.), нарушение непрерывности и смещение линейных теней стенок пазух; они наиболее выражены при осколь чатых и вдавленных переломах. При повреждении лобных пазух обычно отмечается переход линии перелома лобной чешуи на стенку пазухи. Перелом передней стенки пазухи по типу вдавленного или оскольчатого лучше всего распознается на снимках в боковой проекции. На переломы стенок гайморовых пазух, чаще всего переднелатеральных, указывает нарушение непрерывности и смещение линейных теней их стенок на рентгенограммах и томограммах.

Выявить на снимках трещины стенок гайморовой пазухи часто невозможно из-за сложного взаимоналожения костных элементов этой области. Прямой признак повреждения пазух решетчатой кости — прерывание контура медиальной стенки глазницы. Косвенный признак повреждения П. п. н.— затемнение пазухи, вызванное кровоизлиянием в ее полость. По мере рассасывания крови пневматизация пазухи постепенно восстанавливается. Если же после травмы развивается травматический синусит, то в П. п. н. нередко в дальнейшем вследствие гиперпластического процесса возникают массивные пристеночные наложения.

При лечении травм П. п. н. с повреждением мягких тканей целесообразно проводить оперативное вмешательство в ранние сроки с целью удаления нежизнеспособных тканей, репозиции костных отломков и оперативного закрытия дефекта на фоне антибактериальной терапии. Активная ранняя хирургическая тактика в большинстве случаев показана при сочетанных повреждениях. Целью операции является ревизия пазухи и повреждений соседних органов, при необходимости — ушивание дефектов и формирование соустий пазух с полостью носа для достаточного дренирования поврежденных пазух с целью предупреждения распространения инфекции в пограничные области (полость черепа, глазницу).

Среди осложнений повреждений П. п. н. встречаются гнойные воспаления пазух, остеомиелит костных стенок пазух (см. Остеомиелит), менингит (см.), абсцесс мозга.

Заболевания. Воспалительные заболевания П. п. н. (синуситы) подразделяют в основном на острые и хронические, экссудативные и продуктивные (см. Гайморит, Сфеноидит, Фронтит, Этмоидит). В ряде случаев развивается пансинусит, при к-ром воспалительный процесс поражает все П. п. н. В редких случаях возможно затекание гнойного отделяемого из одной пазухи в другую, напр. из лобной в гайморову пазуху с развитием пиосинуса.

Общим рентгенол. симптомом синуситов является затемнение П. п. н. вследствие снижения их воздушности. При оценке пневматизации пазух следует учитывать степень их анатомического развития, т. к. слаборазвитые, небольшие по объему П. п. н. имеют на рентгенограммах пониженную прозрачность, что может быть ошибочно расценено как патол. затемнение. Если вся пазуха заполнена отечной слизистой оболочкой, серозным или гнойным экссудатом, грануляциями или полипами, обнаруживается сплошное, гомогенное затемнение пазухи (рис. 4). Установить характер этого затемнения, не прибегая к пункции П. п. н. или ее контрастному исследованию, в таких случаях невозможно.

Кистовидное растяжение П. п. н. возникает относительно редко, обычно при длительном закрытии выводного отверстия пазухи и скоплении в ней содержимого: серозного (гидропс пазухи), слизистого (см. Мукоцеле), гнойного (пиоцеле или эмпиема пазухи). Причиной такого растяжения может быть также киста, полип или опухоль П. п. н. Кисты П. п. н., как правило, встречаются в гайморовых пазухах и дают на снимках полукруглую хорошо очерченную гомогенную тень (рис. 5). Увеличиваясь в размерах, киста может занимать всю пазуху, к-рая в этих случаях становится интенсивно и равномерно затемненной. Для кисты гайморовых пазух характерны упорные головные боли, локализующиеся в области лба, виска, темени. При пункции гайморовой пазухи получают прозрачную серозную вязкую жидкость янтарного цвета. Лечение оперативное.

Иногда встречается пневмосинус — растяжение пазухи (обычно лобной) воздухом, возникающее в тех случаях, когда, напр., полип, гиперплазированная слизистая оболочка и другие образования в области соустий играют роль клапана, пропускающего воздух в пазуху. В ряде случаев пневмосинус может быть обусловлен атипично протекающей пневматизацией лобной пазухи у детей. Клинически пневмосинус проявляется локальной болезненностью в области лобной пазухи. В отличие от пневмосинуса при пневматоцеле воздух проникает в мягкие ткани (обычно в области лба) или в полость черепа из лобной пазухи через дефекты в ее передней или задней стенках, возникшие в результате травмы или воспалительного процесса. Лечение оперативное.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли П. п. н.

Доброкачественные опухоли могут иметь эпителиальное, мезенхимное и нейроэктодермальное происхождение.

Переходно-клеточная папиллома встречается редко и развивается обычно у мужчин в пожилом возрасте на фоне длительно существующих рецидивирующих аллергических полипов носа (см. Папиллома, папилломатоз). Макроскопически имеет вид мелкобугристых разрастаний ярко-красного цвета. Может прорастать в глазницу и полость черепа, разрушая кость. После удаления опухоли отмечаются рецидивы. При малигнизации опухоли чаще развивается плоскоклеточный рак.

Читайте также:  Сколько заживает кость после операции

Аденома — редкая опухоль, локализуется в гайморовой пазухе и пазухах решетчатой кости. Имеет вид узла на широком основании плотно- или мягкоэластической консистенции, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Может разрушать кость и распространяться в полость носа; рецидивирует при нерадикальном удалении (см. Аденома).

Хондрома (см.) встречается редко, преимущественно в юношеском возрасте. Локализуется первоначально в стенках гайморовой и лобной пазух. Плотный опухолевый узел имеет широкое основание, покрыт соединительнотканной капсулой и слизистой оболочкой. Опухоль может достигать больших размеров, разрушать кости и прорастать в полость черепа.

Остеома (см.) встречается чаще других доброкачественных опухолей П. п. н., обычно локализуется в лобной пазухе, реже — в пазухах решетчатой кости. Казуистическими считаются остеомы гайморовой и особенно клиновидной пазух. Клин, симптомы определяются локализацией опухоли. Остеома, растущая на задней стенке лобной пазухи, может вызвать повышение внутричерепного давления и головную боль; при локализации остеомы на нижней стенке лобной пазухи или пазухах решетчатой кости может появиться выпячивание глазного яблока. Реже опухоль прорастает в полость носа, вызывая затруднение носового дыхания. Остеома на рентгенограммах дает четко очерченную тень высокой интенсивности, прилежащую к одной из стенок пазухи (см. рис. 2 К ст. Остеома).

Ангиома, фиброма, гемангиоперицитома, миксома, нейрофиброма, смешанная опухоль наблюдаются крайне редко (см. Ангиома; Гемангиоперицитома; Миксома; Нейрофиброма; Смешанные опухоли; Фиброма).

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. В зависимости от локализации и размеров новообразования производят операцию по Муру или Денкеру (см. Мура операция, Денкера операция), операцию Колдуэлла—Люка (см. Гайморит) либо операцию Киллиана (см. Фронтит).

Злокачественные опухоли П. п. н. чаще всего развиваются в гайморовой пазухе, пазухах решетчатой кости. Примерно ок. 80% злокачественных опухолей П. п. н. имеют строение плоскоклеточного рака (см.), Реже встречаются фибросаркома (см.), рабдомиосаркома (см.), хондросаркома (см.), остеогенная саркома (см.), злокачественные лимфомы (см. Лимфома) и др.

Клин. картина зависит от вида, локализации и распространенности новообразования. В ранних стадиях злокачественные опухоли часто протекают бессимптомно либо сопровождаются признаками вяло текущего воспалительного процесса, с чем связана поздняя обращаемость больных. Появление явных симптомов, которые зависят от исходной локализации и направления роста опухоли, свидетельствует о распространенном поражении. Одностороннее затруднение носового дыхания развивается после выпячивания внутренней стенки гайморовой пазухи, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Одновременно появляется слизисто-гнойное, иногда сукровичное отделяемое из носа. Раннее развитие затруднения носового дыхания характерно при злокачественных опухолях пазух решетчатой кости. Опухоль, локализующаяся на переднелатеральной стенке гайморовой пазухи вызывает припухлость щеки. При опухоли, расположенной в верхней части переднелатеральной стенки, припухлость определяется ниже наружного угла глаза, глазное яблоко смещается кверху. Распространение опухоли в область твердого неба, патологическая подвижность зубов свидетельствуют о локализации процесса на нижней стенке пазухи. При поражении медиально-верхней части гайморовой пазухи определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение и смещение глазного яблока. Эти же симптомы наблюдаются и при вовлечении в опухолевый процесс пазух решетчатой кости и глазницы. Припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока вперед наблюдаются при поражении заднелатеральной стенки гайморовой пазухи.

Головная боль различного характера может быть первым, но не ранним признаком заболевания. Нередко в таких случаях диагностируют невралгию. При поражении пазух решетчатой кости головная боль обычно появляется раньше. Невралгия возникает при распространении опухоли в крылонебную ямку и при саркомах заднелатеральной стенки гайморовой пазухи. Тупые ноющие боли в области пазухи с иррадиацией в зубы, височную область, ухо, глаз чаще наблюдаются в поздних стадиях развития опухоли. Повторные носовые кровотечения (см.), экзофтальм (см.), слезотечение, прорастание опухоли в мягкие ткани лица, полость рта, увеличение шейных лимф. узлов — признаки распространенного опухолевого процесса.

Распространенность рака гайморовой пазухи принято оценивать по следующим стадиям.

Стадия I. Опухоль, ограниченная одной стенкой пазухи, без перехода на смежные анатомические отделы и без деструкции костных стенок; метастазы не определяются.

Стадия II: а) опухоль, поражающая одну или две стенки пазухи, вызывающая очаговую деструкцию костных стенок, но не выходящая за пределы полости; регионарные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с одиночным, смещаемым метастазом на стороне поражения.

Стадия III: а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомические области — глазницу, полость носа, пазухи решетчатой кости, твердое небо, альвеолярный отросток и др., с разрушением костных стенок; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с множественными метастазами на стороне опухоли или двусторонними метастазами.

Стадия IV: а) опухоль, прорастающая кожу лица, или вторую гайморову пазуху, или носоглотку, или крылонебную ямку и основание черепа с обширной костной деструкцией; регионарных и отдаленных метастазов нет;

б) опухоль любой стадии с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Регионарное метастазирование рака придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей наблюдается значительно реже. Регионарными являются заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы.

Диагностика злокачественных опухолей П. п. н. в начальной стадии развития заболевания представляет большие трудности. Оценить характер и степень распространенности опухолевого процесса позволяет комплексный метод диагностики. Он включает детальное изучение анамнеза, пальпацию, риноскопию (переднюю и заднюю), фарингоскопию с помощью волоконной оптики, обзорную и прицельную рентгенографию с использованием контрастных веществ, томографию, цитол. исследование пунктата, биопсию.

Злокачественные опухоли небольших размеров, локализующиеся пристеночно в гайморовой пазухе, могут быть диагностированы с помощью антроскопии. Через нижний носовой ход производят вскрытие пазухи с помощью прямого долота. Риноантроскоп вводят через образованное отверстие, оценивают состояние гайморовой пазухи, производят биопсию.

Злокачественные опухоли П. п. н. на ранних стадиях развития вызывают остеопороз костных стенок пазухи, а позднее их деструкцию, к-рая распространяется по мере роста опухоли на соседние костные структуры (рис. 6). Опухолевые массы в крупных П. п. н., например гайморовых, могут обусловливать появление на фоне воздуха дополнительной тени, однако отличить ее рентгенологически от тени гиперплазированной в результате воспаления слизистой оболочки практически невозможно.

Злокачественные опухоли П. п. н. необходимо дифференцировать с серозно-гиперпластическими и полипозными синуситами, хроническим гнойным синуситом, реже с вторичной холестеатомой (см.), фиброзной остеодисплазией челюстей (см.).

Общепринятым методом лечения злокачественных опухолей П. п. н. является комбинированный. Он включает ножевой или электрохирургические методы операции и пред- или послеоперационную лучевую терапию.

Опухоль пазух решетчатой кости при ограниченном поражении может быть удалена путем иссечения всех решетчатых ячеек вместе со слизистой оболочкой верхних отделов полости носа. С целью уменьшения числа рецидивов, чаще одновременно с удалением всех решетчатых ячеек, производят экзентерацию глазницы (см.).

При раке или саркоме П. п. н. показана электрохирургическая резекция верхней челюсти с удалением всех стенок п носовых раковин. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей (см. Электрохирургия). Раневую поверхность подвергают поверхностной коагуляции. Марлевые тампоны и салфетки удерживают в ране с помощью протезов-обтураторов. При метастазах в регионарные лимф. узлы производят одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной или грудино-ключично-сосцевидной мышцей, выполняют операцию по Крайлу (см. Крайла операция).

Разработана методика сложного челюстно-лицевого протезирования. В ходе операции устанавливают защитную пластинку, разграничивающую операционную рану и полость рта; через 2—3 нед. ставят формирующий протез, через 2—3 мес.— окончательный протез. Поэтапное протезирование позволяет устранить косметический дефект. Широкое применение получили протезы-обтураторы из пластмассы (см. Обтураторы), экзопротезы. закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или на ножке.

Основной метод лучевой терапии при злокачественных опухолях П. п. н. — гамма-терапия (см.). В зависимости от гистол. строения, локализации, направления и роста опухоли, стадии процесса и общего состояния больного лучевую терапию проводят самостоятельно, в комбинации с оперативным вмешательством или химиотерапией; планируются радикальные или паллиативные курсы лечения. Перед лучевой терапией санируют полость рта. Для защиты от вторичного излучения применяют защитные фиксирующие прикусные блоки из пластмассы АКР-П.

Предоперационный курс гамма-терапии проводят по 5 раз в неделю в течение 4,5—5 нед.; суммарная очаговая доза составляет 4500—5000 рад (45—50 Гр). Послеоперационную лучевую терапию проводят, если есть сомнения в радикальности оперативного вмешательства. Используют наружное гамма-облучение или внутриполостной метод, заключающийся во введении в послеоперационную полость пластмассового муляжа с радиоактивными препаратами 60 Co.

При распространенном процессе, отказе больных от операции, наличии общих противопоказаний лучевая терапия является методом выбора. Радикальную лучевую терапию проводят в течение 5,5—6,5 нед. по 5 облучений в неделю, в разовой дозе 200 рад (2 Гр). Суммарная доза 5500—6500 рад (55—65 Гр). Хорошо переносят больные так наз. расщепленный курс лучевой терапии, состоящий из двух этапов, с перерывом между ними в 2—3 нед. после получения дозы облучения в 3000—3500 рад (30—35 Гр). Разовая доза при этом составляет 200 рад (2 Гр), суммарная доза 6500—7000 рас) (65—70 Гр).

При проведении лучевой терапии с паллиативной целью суммарная доза составляет 75% от суммарной очаговой дозы радикального курса.

После облучения могут развиться лучевые повреждения (см.) в виде лучевого кариеса, остеомиелита, ксеростомии. При включении в поле облучения глаз возможны изъязвление роговицы и конъюнктивы (см. Кератит, Конъюнктивит), кровоизлияния в стекловидное тело (см.), атрофия глазного яблока, ксерофтальмия (см.), глаукома (см.), катаракта (см.).

Прогноз при злокачественных опухолях П. п. н. неблагоприятный. При использовании оперативного метода лечения пятилетняя выживаемость по данным различных исследователей, колеблется в среднем от 18 до 35% , а при проведении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения — от 12,7% до 33% . Результаты после комбинированного лечения остаются также неудовлетворительными — рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30—60%, пятилетняя выживаемость достигает 53% случаев. Возникновение рецидива опухоли значительно ухудшает прогноз и является показанием для комбинированного лечения.

Операции на П. п. н. в зависимости от хирургического подхода к той или иной пазухе подразделяют на внутриносовые (эндоназальные) и вненосовые (экстраназальные).

Внутриносовые операции на гайморовой пазухе производятся через нижний и средний носовые ходы, а также путем снятия гребня (края) грушевидного отверстия и посредством временного смещения боковой стенки носа — операция Галле (см. Гайморит, хирургическое лечение). Вненосовые операции на этой пазухе производятся по Колдуэллу — Люку (см. Гайморит) и Денкеру (см. Денкера операция). Различные модификации этих операций не получили широкого распространения. В тех случаях, когда имеются стойкие свищи гайморовой пазухи, напр. после удаления зуба, производят одномоментную с основной операцией на пазухе пластику свища.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи применяется сравнительно редко, при этом обычно используются методы Галле и Рети (см.Фронтит). Предложен целый ряд методов наружного вскрытия лобной пазухи. Наиболее широко применяют лобно-решетчатую трепанацию, разработанную А. Ф. Ивановым (см. Фронтит). Операции с временной резекцией (по Головину) и постоянной резекцией (по Кунту) передней стенки лобной пазухи в настоящее время не применяют. Также почти оставлен и метод Риделя, при к-ром полностью удаляется передняя и нижняя стенки лобной пазухи. Лишь при огнестрельных ранениях или обширных травмах лобной области операция Риделя может оказаться методом выбора.

При необходимости вскрытия пазух решетчатой кости и клиновидной пазухи используют такие же доступы, как при операциях Колдуэлла — Люка, Киллиана, Кунта. Операцией, дающей доступ ко всем пазухам, является операция Мура (см. Мура операция).

Абдурасулов Д. М., Максумов Д. Н. и Фазулов А. А. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух, Ташкент, 1972; Благовещенская Н. С. Сочетанные повреждения лобных пазух и мозга, М., 1972, библиогр.; Бокштейн Ф. С. Внут-риносовая хирургия, М., 1956, библиогр.; Головин Д. И. и Двораков-с к а я И. В. Опухоли носа и придаточных пазух, Л., 1972, библиогр.; Диагностика и лечение полипозного риносинуи-та, сост. Д. И. Тарасова, М., 1967; Д о б-ромыльский Фи И. и Щербатов И. И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей, М., 1961; 3имонт Д. И. Хирургия верхних дыхательных путей, т. 1—2, Ростов н/Д.— М., 1940—1948; он же, Злокачественные новообразования носовой полости, придаточных пазух носа и глотки, Ростов н/Д., 1948; Кабаков Б. Д.и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, с. 182, 299, М., 1978; Ка дымов а М. И. Кисты придаточных пазух носа, М., 1972, библиогр.; Китаев В. В. Возможности одномоментной многослойной томографии в диагностике хронических синуитов, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 5, с. 84, 1971; Козлова А В., Калина В. О. и Гамбург Ю. JI. Опухоли ЛОР-органов, М., 1979; Лурье А. 3., Горовиц Л. С. и Фиссон Г. Р. Новые возможности флюорографии в выявлении патологии придаточных пазух носа, Вестн. оторинолар., № 1, с. 14, 1979; Мельников Р. А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти, Л., 1971; Пальчун В.Т., Устьянов Ю. А. и Дмитриев Н. С. Параназальные синуиты, М., 1982; Потапов И. И., Погосов В. С. и Шеврыгин Б. В. Лечение ринита и риносинуита у взрослых и детей, М., 1968; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; Солнцев А. М. Анатомо-топо-графические особенности верхнечелюстной пазухи в раннем детском возрасте, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 2, с. 25, 1965; Тер-Оганесян М. М. Развитие придаточных полостей носа в утробной жизни, М., 1927; Ф а й з у л л и н М. X. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа, М., 1969; Шеврыгин Б. В. и М а-н ю к М. К. Внутриносовая микрохирургия, Кишинев, 1981; В a t s а -k i s J. G. Tumors of the head and neck, Baltimore, 1974; Bridge r M. W., Beale F. A. a. Bryce D. P. Carci-nom of the paranasal sinuses, J. Otolaryngol., v. 7, p. 379, 1978; Einer A. a. Koch H. Combined radiological and surgical therapy of cancer of the ethmoid, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 78, p. 270, 1974; Naumann H. H. Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis, Proc. Int. eighth congr. oto-rhino-laryngol., p. 79, Amsterdam а. o., 1966; Sakai S., Fuchihata H. a. Harn a s a k i Y. Treatment policy for maxillary sinus carcinoma, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 82, p. 172, 1976; Surgical treatment of head and neck tumors, ed. by J. F. Barbosa, p. 46, L., 1974.

В. Т. Пальчун; Ю. И. Воробьев (рад.), Н. И. Елкин (ан.), В. В. Китаев (рент.), О. М. Максимова, А. И. Пачес (онк.).

источник