Меню Рубрики

Повреждение трахеи при повреждении подъязычной кости

Одно из нечасто встречающихся повреждений гортани – это перелом подъязычной кости. Ввиду специфического расположения подъязычной кости, перелом может оказаться очень опасным для жизни потерпевшего. При констатации перелома гортани эта травма фиксируется в 25% случаев.

Подъязычная кость является одной из самых маленьких костей человеческого скелета и располагается на середине шеи над щитовидной железой. Состоит из тела и двух пар рогов (больших и малых), соединена с черепом с помощью связок и мышц.

В жевательных и речевых движениях задействованы мышцы, закрепленные на подъязычной кости. Некоторые мышцы языка также крепятся на ней. Эта кость служит креплением части мускулатуры глотки, которая регулирует движение гортани.

При травмах подъязычной кости нарушаются процессы глотания, жевания, деформируется мягкое небо, изменяется положения языка.

По международной классификации болезней травма входит в класс травмы шеи (S10-S19).

Повреждения такого рода представляют серьезную опасность для жизни. Причины травмирования этого сустава:

  • дорожно-транспортные происшествия,
  • суицид или попытка убийства (удушение),
  • ранения,
  • мышечная тяга или сдавливание,
  • тупая травма челюсти.

Болезненные проявления в области перелома (фронтальная верхняя часть шеи), которые обостряются во время глотания и жевания.

Первый симптом всех переломов – эти острая боль. При переломе подъязычной кости появляются проблемы с дыханием и глотанием. Другие признаки повреждения:

  • кровоподтек и странгуляционная борозда (при попытках суицида или убиения с помощью удушения),
  • гематомы и мелкоточечные кровоизлияния,
  • проблемы с речью,
  • крепитация и подвижность костных отломков при пальпации,
  • кровотечение из-за рта при травмах мягких тканей глотки и близлежащих артерий.

Обратите внимание!Можно увидеть множество синяков на шее при попытке душения.

Общее состояние пострадавшего очень тяжелое в первое время после получения травмы. От сильного кровотечения может развиться шок, а блокировка органов дыхания – к асфиксии.

При оказании первой помощи пострадавшему, человек, находящийся рядом, должен реагировать быстро. Необходимо сразу же вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей, попытаться остановить кровотечение, если оно есть, с помощью тампонады или холодными компрессами. Используя доступные средства, наложить повязку на шею и наблюдать за состоянием больного.

Обратите внимание!Оказать экстренную помощь без специальной подготовки довольно сложно. Поэтому доставить пострадавшего в клинику необходимо как можно скорее.

При возникшем кровотечении могут возникнуть осложнение – развитие асфиксии, результатом которой может стать летальный исход.

От квалифицированной медицинской помощи, оказанной в первые часы, часто зависит жизнь пациента.

При подозрении на возможное удушье, делают интубацию трахеи, после тампонадой кровеостанавливающую терапию. После пациента доставляют в больницу.

Для оценки состояния проводится первичный осмотр пациента:

  • замеряют кровяное давление и пульс,
  • тест на содержание газа в крови,
  • измеряется центральное венозное давление.

После рентгенографического исследования устанавливается окончательный диагноз. Снимки делают в нескольких проекциях для уточнения типа повреждения (перелом или вывих) и возможного смещения. Ларингоскопию проводят после того, как отеки и кровоподтеки исчезнут, для выявления возможной ассиметрии гортани.

Основываясь на диагностических данных, врач назначает лечение при оценке тяжести повреждения. Доктор должен использовать данные систолического давления при составлении мероприятий по терапии. При необходимости проводят:

  • реанимацию,
  • операцию,
  • отсроченную первичную операцию,
  • вторичную операцию.

В осложненных случаях при риске удушья безотлагательно проводят трахеотомию.

Отсроченная операция делается по завершении реанимационных мероприятий. Вторичная операция проводится после подтверждения реаниматологом о стабильном состоянии больного.

Терапия перелома подъязычной кости направлена на удаление смещений и последующую фиксацию.

Репозицию проводит квалифицированный специалист. Для фиксации пользуются специальными воротниками (шейно-плечевые корсеты) или гипс.

После хирургического вмешательства терапевтические процедуры направлены на:

  • обезболивание,
  • холодные компрессы, тампонада и препараты повышающие свертываемость крови для купирования возможного кровотечения,
  • горло должно находиться в полном покое,
  • использование антибактериальных препаратов.

В экстремальных ситуациях хирург может прибегнуть к перевязке наружных сонных артерий.

  • Репозиция отломков кости ручным методом,
  • Открытая репозиция,
  • Сшивание поврежденных мягких тканей,
  • Фиксация кости с помощью специальных воротников или гипсовой повязки.

Высококвалифицированное своевременное лечение и последующая реабилитация даст положительные результаты в таком сложном случае как перелом подъязычной кости.

После хирургического вмешательства пациенту назначается восстановительное лечение. Из-за своеобразного месторасположения и строения перелом подъязычной кости считается опасным для здоровья.

Акт жевания и глотания после операции может привести к осложнениям и больному через носопищевой зонд (желудочный или дуоденальный) вводят жидкую пищу. При особо тяжелых случаях повреждения (гортаноносоглотка открыта) зонд вводится в пищевод через рану. Назначают противовоспалительные (антибиотики), антимикробные препараты и десенсибилизируюшие средства.

Выполнение всех рекомендаций специалиста во время реабилитации предотвратят возможные осложнения такой сложной травмы.

При травме подъязычной кости необходимо сразу же обратиться к специалистам, отсутствие такой возможности может привести к осложнениям.

Сильное кровотечение и риск развития удушья может привести к геморрагическому шоку.

Травма маленькой косточки может закончиться нарушением речи, глотательной функции. В особо тяжелых случаях может привести к смерти пациента.

Исход перелома подъязычной кости полностью зависит от своевременной медицинской помощи.

источник

библиографическое описание:
Диагностическое значение повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при удавлении петлей / Мишин Е.С. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 10-12.

Изучены повреждения подъязычной кости (ПК), щитовидного (ЩХ), перстневидного (ПХ) хрящей и шейной части трахеи в 300 случаях убийств путем удавления петлей. Проводилось стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов, изготовленных по разработанной нами методике путем отслойки мягких тканей с надкостницей и надхрящницей после фиксации хиоидо-лагинготрахеального комплекса (ХЛТК) в 1% растворе формалина с последующей промывкой его в воде.

Из 300 случаев удавления петлей в 22 (7,3%) повреждения ХЛТК отсутствовали, в 278 случаях выявлены повреждения — 92,7%, в том числе 22,1% изолированные повреждения одного из элементов комплекса, 70,6% — сочетанные повреждения нескольких элементов (38,0% — двух элементов, 25,3% — трех, 7,3% — четырех). Чаще встречались сочетанные повреждения ПК и ЩХ — 21%, ПК ,ЩХ и ПХ — 19%, ЩХ и ПХ — 11%. Повреждения ПК установлены в 63,4% случаев, в том числе 32,7% — одной из частей кости, 30,7% — двух и более частей. Повреждения правого, левого больших рогов и сочленений их с телом встречались от 24 до 29%, тела — только в 0,7% случаев. Изолированные повреждения ПК наблюдались в 8,7% убийств, сочетанные — в 54,7%. Повреждения ЩХ выявлены в 72,3%, в том числе одной из частей хряща — 24%, двух-пяти частей — 48,3%. Повреждения верхних рогов встречались чаще (правого — 56%, левого — 43,7%), чем пластин правой — 21%, левой — 20% и нижних рогов 4% и 3,3%. Изолированные повреждения ЩХ установлены в 9% случаев убийств, сочетанные — в 63,3%.

Повреждения ПХ обнаружены в 52% случаев, в том числе в 18,3% — одной части хряща, в 33,7% — нескольких частей. В ПХ чаще повреждалась дуга (42,3%), реже — места перехода дуги в пластинку слева (25,3%) или справа (23%) и сама пластинка (27,7%). Изолированные повреждения ПХ наблюдались в 3,7% случаев убийств, сочетанные — в 48,3%. Повреждения полуколец шейной части трахеи (от 1 до 5) выявлены в 15,7% случаев, в том числе в 0,7% они были изолированными, в 15% — сочетанными.

Повреждения ХЛТК установлены во всех возрастных группах погибших от удавления петлей, включая новорожденных. Характер повреждений во многом зависит от возрастных особенностей хрящей, связанных с окостенением хрящевой ткани. Локализация повреждений ХЛТК, главным образом обусловлена местом давления петли и шириной травмирующей поверхности ее по отношению к длине шеи.

По повреждениям ХЛТК с учетом признаков странгуляционной борозды можно установить уровень сдавления шеи петлей, ширину травмирующей поверхности петли. Использование анатомо-морфологического и фрактографического методов исследования позволяет конкретизировать направление давления петли на шею, а в некоторых случаях определить неоднократность воздействия петли.

Таким образом, повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи являются одним из важных диагностических признаков смерти от удавления петлей, при убийствах они установлены в 92,7% случаев. особую значимость повреждения имеют при исследовании трупов с выраженными гнилостными изменениями мягких тканей, а также в случаях воздействия пламени на кожу шеи. Методика исследования скелетированных объектов после фиксации в растворе формалина ХЛТК позволяет выявить все имеющиеся повреждения, кровоизлияния в мягких тканях и хрящах, установить механизм образования повреждений. Методика проста, весьма информативна и может быть использована в случаях смерти, связанных с травмой шеи другого происхождения.

Отличия в травме опорных структур шеи при повешении и удавлении петлей / Хохлов В.Д. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 13-14.

Редкий случай самоудавления петлей / Богуславский Л.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №4. — С. 50-51.

Удавление петлей как несчастный случай / Михно Н.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №4. — С. 49-50.

Случай идентификации петли по странгуляционной борозде / Ковбасин В.Ф., Новиков М.Я. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1977. — №4. — С. 55-56.

источник

периоды развития механической асфиксии

Прижизненное течение асфиксии имеет определенную закономерность. Различают 2 периода в прижизненном течении асфиксии.

1. Предасфиксический период — от момента прекращения поступления кислорода в организм до критического снижения его в крови (от 10-20 сек до 1-2 мин.).

В этот период никаких признаков асфиксии не наблюдается, в организме происходит накопление углекислого газа. В этот период в организме развиваются компенсаторно-приспособительные реакции (учащение и углубление дыхательных движений, тахикардия), включается рефлекс сохранения кислорода или феномен централизации кровотока.

Данный механизм запускается вследствие снижения парциального давления кислорода в крови и стимуляции хеморецепторов сосудов обедненной кислородом кровью. Результатом этих событий является усиление перфузии и газообмена в легких, усиление кровотока в головном мозге, сердце с одновременным сокращением сосудов конечностей и брюшной полости.

2. Собственно асфиксия: Этот период условно подразделяется на стадии, последовательно переходящие одна в другую.

1. Стадия инспираторной одышки. В этой стадии, которая длится около 1 минуты, организм усиленными вдыхательными движениями стремится максимально компенсировать недостаток кислорода. Эти усиленные вдохи обусловлены раздражением инспираторных нейронов дыхательного центра углекислым газом. Вследствие глубоких вдохов резко расширяется грудная клетка, что ведет к значительному, по сравнению с нормой, снижению отрицательного давления в плевральных полостях.

Выраженное отрицательное давление в плевральных полостях затрудняет переход крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему. Одновременно переполняется кровью правое сердце вместе с верхней и нижней полой венами, т.к. нагнетательная сила сердца оказывается недостаточной для проталкивания крови через легкие.

Вследствие переполнения кровью венозной системы, особенно верхней полой вены, ввиду отсутствия в оной развитого клапанного аппарата, развивается цианоз и легкая отечность мягких тканей лица и шеи. В результате снижения поступления крови в большой круг кровообращения падает артериальное давление и повышается венозное.

Недостаток кислорода, прежде всего, сказывается на деятельности центральной нервной системы. Вследствие критического снижения кислорода крови развивается запредельно-охранительное торможение ЦНС, что может проявиться в нарушении сознания по типу оглушения.

2.Стадия экспираторной одышки характеризуется преобладанием выдыхательных движений. Начало этой стадии связано с вовлечением в процесс возбуждения экспираторных нейронов дыхательного центра. Это своеобразное стремление организма избавиться от избытка углекислоты.

В стадии экспираторной одышки грудная клетка резко уменьшается в объеме, давление в плевральных полостях повышается, что ведет к снижению присасывающей способности грудной клетки, ввиду отсутствия адекватного ее расширения. Это способствует вначале выталкиванию крови из легких в левые отделы сердца и далее в большой круг кровообращения. Вследствие этого повышается артериальное давление и на некоторое время снижается венозное.

Отсутствие кислорода в крови влечет за собой изменение химизма мышечной ткани и приводит к появлению клонико-тонических судорог, переходящих в опистотонус (у принимавших перед смертью алкоголь выраженность судорог значительно меньше). Углубление гипоксии мозга с распространением процесса торможения на подкорковые структуры влечет за собой непроизвольное извержение кала и мочи. Данное явление объясняется одновременным развитием паралича соответствующих сфинктеров, повышением внутрибрюшного давления и усилением перистальтических сокращений кишечника, вследствие развития судорог.

Нередко в стадию экспираторной одышки наблюдается непроизвольное семяизвержение, сопровождаемое оргастическими ощущениями. Этот факт легко объясним, если вспомнить, что центр полового возбуждения находится в непосредственной анатомической близости от дыхательного центра.

Данное обстоятельство способствует иррадиации возбуждения с нейронов дыхательного центра на центр полового возбуждения, что и влечет за собой соответствующую реакцию. У женщин может наблюдаться выделение кристеллеровской слизистой пробки из цервикального канала.

В период судорог, в результате непроизвольного соударения отдельных частей тела с окружающими предметами, могут возникнуть дополнительные повреждения, которые ошибочно можно принять за следы борьбы и самообороны.

3. Стадия кратковременной остановки дыхания. Дальнейшее углубление гипоксии приводит к переутомлению и истощению дыхательного центра. В результате ритмическая деятельность дыхательного центра прекращается, и дыхательные движения на короткий промежуток времени останавливаются. Артериальное давление еще больше снижается, ЧСС уменьшается, рефлексы угасают, зрачки расширяются.

Продолжительность этой стадии примерно 30-40 секунд.

4. Стадия терминального дыхания. Обусловлена возбуждением респираторных отделов спинного мозга. Дыхание восстанавливается, но дыхательные движения беспорядочные и характеризуются редкими глубокими судорожными вздохами с вовлечением вспомогательных мышц и часто с широким открыванием рта. Выдох пассивный. Вдохи сопровождаются синхронными всплесками артериального давления, которое к концу стадии снижается до критического уровня.

Продолжительность стадии 1,5-2 минуты.

5. Окончательная остановка дыхания. Сердце еще некоторое время работает (в течение нескольких минут), затем останавливается и наступает клиническая смерть.

Функциональные изменения к концу прижизненного течения асфиксии переходят в органические, имеющие выраженную патоморфологическую картину.

ПРИЗНАКИ АСФИКСИИ НА ТРУПЕ

Если асфиксия при жизни прошла через все свои классические стадии, то все общеасфиксические признаки будут выражены резко и полно. Если наблюдается извращение классической асфиксии, признаки асфиксии выражены слабее, а иногда могут вообще отсутствовать.

Общеасфиксические признаки можно разделить на наружные и внутренние.

· Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз (субконъюнктивальные экхимозы), возникающие вследствие разрывов сосудов в результате резкого повышения интракапиллярного давления. При длительно протекающей асфиксии кровоизлияния образуются в коже век, лица, шеи и верхней части груди. Это довольно существенный признак асфиксии, но непостоянный: иногда экхимозов много, иногда их нет, иногда они единичные.

· Цианоз лица и некоторая его отечность наблюдается в первые минуты и часто остается после смерти. Однако если труп несколько часов лежал лицом вверх, то кровь оттекает книзу, и цианоз исчезает. Наоборот, если труп лежал лицом вниз, то лицо принимает сине-багровое окрашивание, подобное цианозу, если даже было бледным в момент смерти (трупное пятно!).

· Разлитые, обильные темно-фиолетовые трупные пятна. Данный признак обусловлен жидким состоянием крови, а также прижизненным потемнением крови, вследствие накопления углекислого газа. Этот признак нельзя считать достоверным признаком асфиксии, т.к. он наблюдается при любом другом виде быстрой смерти.

Этим собственно исчерпываются наружные признаки асфиксии, сколько-нибудь имеющие значение. Остальные признаки либо непостоянны, либо неспецифичны, либо практически их нельзя наблюдать, например, более медленное охлаждение трупа.

· Непроизвольное мочеиспускание, выделение кала, семени.

Наблюдается далеко не всегда: их не бывает, если прямая кишка и мочевой пузырь во время развития асфиксии пусты, к тому же излившаяся моча может высохнуть и следы ее трудно бывает заметить. К тому же эти явления наблюдаются и при других видах смерти.

Следы спермы в окружности полового члена на мужских трупах, выдавливание капли семени из наружного отверстия мочеиспускательного канала обусловлено семяизвержением во время асфиксии.

Кроме того, к наружным признакам асфиксии следует отнести более быстрое развитие мышечного окоченения и раннее гниение.

· Жидкое состояние крови очень характерно для асфиксии, но практически всегда встречается при других видах быстрой смерти. Это можно объяснить с позиций ферментной теории. Количество фибриногена, необходимое для нормального процесса свертывания, определяется наличием в крови фибриногеназы, которая вырабатывается в легких. Фибриногеназа наиболее активна при быстром наступлении смерти, в связи с чем происходит ускоренное разрушение фибриногена и кровь не свертывается.

Читайте также:  Интрамедуллярный блокируемый стержень для остеосинтеза плечевой кости

· Переполнение кровью правых отделов сердца связано с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающейся работе сердца.

· Венозное полнокровие внутренних органов. Часто наблюдается при других видах смерти и не всегда бывает при асфиксии. Оно легко объясняется задержкой крови в правом сердце, вследствие чего отток крови из внутренних органов затруднен.

· Пятна Тардье – четко отграниченные множественные мелкоточечные (диаметром 2-3 мм), интенсивного темно- красного цвета, кровоизлияния. Локализованы преимущественно под междолевой и диафрагмальной плеврой и на задней поверхности сердца под эпикардом. В их происхождении играют роль:

1. Повышенное внутрикапиллярное давление вследствие застоя по малому кругу и повышения интравенозного давления.

2. Повышенная проницаемость стенок капилляров, вследствие гипоксических расстройств.

3. Отрицательное давление в плевральных полостях, которое способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла.

Эти условия создаются в стадиях инспираторной одышки и терминальных дыханий.

Альвеолярная эмфизема легких характеризуется резким вздутием альвеолярных структур легких вследствие резких колебаний интраальвеолярного давления в стадиях инспираторной и экспираторной одышки.

· Малокровие селезенки (признак Сабинского). Объясняется вазоконстрикторным действием асфиксической крови. Признак очень непостоянный, т.к. селезенка очень подвержена различным влияниям и может быть увеличенной в размере и полнокровной.

Каждый из этих признаков не специфичен для асфиксии, т.к. они бывают при быстрой смерти, но в своей совокупности и сочетании с частными признаками свидетельствуют о ней.

Повешение — сдавление органов шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или его частей, иногда между предметами или посредством придавливания.

Различают полное (свободное) и неполное (несвободное) повешение.

При полном повешении тело свободно висит в петле, не имея точки опоры.

Неполное повешение может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа. Известны случаи, когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета могут играть также спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которой достаточно для наступления смерти.

Орудием повешения является петля, которая стягивает шею.

По устройству петли могут быть скользящими и неподвижными. Последние не затягиваются вокруг шеи и в свою очередь подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова.

Скользящие петли (петли-удавки) плотно затягиваются вокруг шеи, сдавливая ее.

Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, при повешении, она имеет косо-восходящее направление в сторону узла.

Типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылка. Кольцо петли спереди расположено в области щитовидного хряща или над ним (между ним и подъязычной костью). Таким образом, петля имеет косовосходящее направление спереди назад, снизу вверх.

Атипичное положение. В свою очередь делится на переднее (узел расположен в области подбородка) и боковое (узел локализован справа или слева на боковой поверхности шеи).

Генез смерти при повешении

В генезе смерти в результате повешения существенную роль играет сдавление сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

При давлении небольшой тяжестью, в случаях неполного висения тела, петля полностью сдавливает только внутренние яремные вены, по которым оттекает основная масса крови из мозговых синусов, сонные и позвоночные артерии при этом сдавливаются не полностью. Поэтому приток крови к мозгу, пока работает сердце, продолжается, в то время как отток нарушен, что ведет к резкому повышению внутричерепного давления.

При более сильном сдавлении шеи, в случаях полного висения, сжимаются сонные, и даже позвоночные артерии (для пережатия последних необходимо усилие, эквивалентное 15-20 кг), что обусловливает моментальное острое малокровие головного мозга (т.к. нет ни притока, ни оттока).

Раздражение блуждающего нерва вследствие растяжения его стволов и сжатия верхнегортанных ветвей вызывает замедление работы сердца, а иногда и полную его остановку. При больном сердце одно лишь это может привести к смерти. Аналогичный эффект вызывает раздражение зоны каротидного синуса.

Предполагается, что некоторую роль в наступлении смерти при полном повешении играет вытяжение позвоночника по продольной оси и сдавление продолговатого мозга зубовидным отростком 2-го шейного позвонка.

В определенном количестве случаев асфиксии в генезе смерти приобретает значение такой фактор, как аспирация пищевых масс из желудка (при расположении узла петли спереди или сбоку шеи пищевод остается проходимым и рвота, вызываемая раздражением блуждающего нерва, может также привести к асфиксии).

Вследствие полного прекращения осознанных движений из-за отека бассейна мозжечка, и быстрой потери сознания самопомощь невозможна и повесившийся сам не может освободиться из затянувшейся петли.

Основным признаком сдавления шеи при повешении является странгуляционная борозда — поверхностное повреждение кожи шеи, являющее собой негативный след петли, морфологически представляющую собой ссадину кожи шеи.

Странгуляционная борозда представляет собой желобовидное вдавление, имеющее дно, стенки, верхний и нижний края (валики). Иногда, при наличии нескольких сдавливающих элементов, наблюдаются и промежуточные валики.

Признаки странгуляционной борозды при повешении:

1. Располагается в верхней трети шеи (обычно между щитовидным хрящом и подъязычной костью).

2. Имеет косовосходящее направление в сторону узла.

3. Неравномерно выраженная.

4. Незамкнутая борозда (между ее концами определяется промежуток интактной кожи, соответствующий месту неплотного контакта с материалом петли).

5. Иногда при отделении кожного лоскута в проекции СБ, на его внутренней поверхности, определяется так называемая «внутренняя» или «серебряная» странгуляционная борозда (признак Каспера), представляющая собой белесоватую серебристую полоску, которая может быть даже при отсутствии внешней СБ.

6. Верхний край борозды подрыт, нижний – скошен.

Странгуляционная борозда должна быть хорошо изучена и описана по плану:

1. Расположение борозды (может быть на различных уровнях шеи: в верхней, средней или нижней трети, выше или ниже щитовидного хряща).

Кроме того, необходимо указать точную локализацию СБ на всех поверхностях шеи. При этом должно быть указано расположение борозды относительно анатомических ориентиров. На передней поверхности шеи – относительно верхнего края щитовидного хряща, на боковых поверхностях – необходимо указать расстояние от верхнего края странгуляционной борозды до угла нижней челюсти и до верхушки сосцевидного отростка. На задней поверхности – указывается расстояние от верхнего края СБ до границы роста волос или середины наружного затылочного бугра.

2. Направление. Может быть горизонтальное или косовосходящее.

3. Наличие и выраженность валиков. Всегда между отдельными элементами (углублениями) странгуляционной борозды образуются валики от ущемления кожи, узкие или широкие, соответственно ширине промежутка между оборотами.

4. Ширина борозды на каждой поверхности шеи. Она зависит от ширины петли. Следует помнить, что ширина борозды не всегда соответствует истинной ширине петли. Это касается, прежде всего, мягких петель. Например, петля из жгута или полотенца может иметь различную толщину, что отражается на ширине петли.

5. Глубина борозды на каждой поверхности шеи. Как правило, зависит от толщины петли и силы тяжести. Чем уже петля, больше масса тела и длительность висения, тем более благоприятные условия для высыхания и уплотнения, глубже и выраженнее странгуляционная борозда. Широкие мягкие петли образуют широкие, бледные борозды, иногда слабо заметные, или вообще невидимые глазом.

Глубина странгуляционной борозды на трупе далеко не всегда соответствует глубине борозды на шее во время повешения. В последнем случае борозда, конечно, глубже, а после снятия петли кожа на трупе несколько выравнивается.

6. Дно борозды. Описывается на каждой поверхности шеи с указанием его плотности и цвета.

Плотность борозды может не отличаться от плотности окружающей кожи (мягкие петли), или, наоборот, она может иметь пергаментную плотность вследствие слущивания поверхностных слоев эпидермиса с последующим высыханием (жесткие и полужесткие петли). В первом случае борозда имеет бледный розовато-желтоватый цвет, в последнем – желто-бурый или даже темно- бурый оттенок.

7. Наличие кровоизлияний, ссадин, волокон или микрочастиц материала петли по ходу странгуляционной борозды. Для обнаружения частиц материала петли осматривают СБ с помощью операционного микроскопа или лупы. При необходимости микрочастицы изымают с помощью скотча, накладывая его на борозду. Необходимость этого возникает в том случае, когда петля была снята до приезда следователя или эксперта и нужно ответить на вопрос о том, из чего была сделана петля. В этом случае следует также тщательно исследовать ладонные поверхности кистей трупа, на которых также могут быть обнаружены волокна, и микрочастицы материала петли.

Кроме того, при наружном исследовании трупа необходимо измерить окружность шеи на уровне странгуляционной борозды (для определения степени сдавления шеи петлей) и длину тела с вытянутой кверху правой рукой (для подтверждения или опровержения возможности самоповешенья).

После изучения и описания странгуляционной борозды ее фотографируют с масштабом на разных поверхностях шеи.

Признаки прижизненности повешения

Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения странгуляционной борозды.

Наличие борозды само по себе не означает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен, может быть и труп, и на шеи его может образоваться типичная странгуляционная борозда.

К признакам прижизненности повешенья можно отнести:

1.Бурый оттенок странгуляционной борозды, свидетельствующий о наличии прижизненного осаднения.

2.Кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды или в валиках ущемленной кожи. Для этого изымают кожу из области СБ. Причем этом нужно делать до вскрытия, т.к. разрез кожи приводит к вытеканию крови из сосудов и пропитыванию ею кожи, ПЖК, мышц и создает картину прижизненных кровоизлияний. Кожа для исследования должна быть взята из участка вне трупного пятна. При этом изъятый кусочек кожи обязан включать верхний и нижний валики борозды и ограничиваться сверху и снизу неизмененной кожей. Края борозды должны быть промаркированы, для этого кусочек кожи должен иметь вид трапеции, меньшее основание которой соответствует верхнему краю, а большее – нижнему краю борозды.

Далее производят пробу Бокариуса. От взятого кусочка кожи тщательно отделяют ПЖК, помещают кусочек кожи между двумя предметными стеклами, слегка сдавливая его, и рассматривают в проходящем свете. При этом обращают внимание на наличие расширенных мелких сосудов и кровоизлияний в краях борозды и отсутствие этих изменений в области дна.

Аналогичное исследование лоскута изъятой кожи можно производить с помощью стереоскопического микроскопа. В этом случае отчетливо видна разница в кровенаполнении сосудов верхнего и нижнего валиков. Венозное полнокровие отмечается в верхнем валике и артериальное – в нижнем валике.

3. Кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку и мышцы в проекции странгуляционной борозды.

4. Фуксиновая триада – при окраске по методу Ли в красный цвет прокрашиваются: 1. уплощенный эпидермис. 2. сосочковый слой дермы. 3. мышечные волокна.

5. Кровоизлияния в толщу кончика языка при прикусе его во время судорог.

6. Кровоизлияния в подкожную мышцу шеи и ножки кивательных мышц в местах их прикрепления к ключице и грудине (признак Вальхера).

7. Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвоночных дисков поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника (признак Симона).

8. Растяжение и кровоизлияния в связочный аппарат позвоночного столба, преимущественно шейного отдела.

9. Кровоизлияния в шлеммов канал (он находится в радужно-роговичном углу, в области перехода роговицы в склеру).

10. Кровоизлияния в зону каротид (признак Мюссе).

11. Кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.

12. Кровоизлияния в заднюю стенку глотки и заглоточную клетчатку (признак Бруарделя).

13. Кровоизлияния в адвентицию сонных артерий (признак Мартина).

14. Кровоизлияния в лимфатические узлы, расположенные выше уровня странгуляции (подбородочные, поднижнечелюстные). Сами лимфатические узлы увеличены в размерах, плотноваты, сосуды их инъецированы.

15. Кровотечение из носа и наружных слуховых проходов.

16. Надрывы интимы сонных артерий (признак Амюсса). Они образуются в результате перерастяжения, имеют линейную форму и располагаются поперечно чаще всего на задней стенке сонных артерий ниже уровня странгуляции. Частота выявления этого признака невелика, что возможно объясняется тем, что надрывы интимы плохо видны невооруженным глазом, т.к. имеют небольшие размеры, а кровоизлияния в местах надрывов отсутствуют. Поэтому иногда для визуализации надрывов интимы при повешении можно использовать окраску нейтральными красителями. Для этого на внутреннюю поверхность вскрытой сонной артерии наносят тушь или черную гуашь. При этом частицы красящего вещества проникают в глубину надрывов интимы. Излишки краски удаляют водой. Затем осматривают интиму невооруженным глазом или с помощью стереомикроскопа.

17. Переломы хрящей гортани или подъязычной кости с кровоизлиянием в мягкие ткани в областях переломов.

18. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей.

19. К признакам прижизненности повешения следует без сомнения отнести все признаки быстрой смерти (см. выше).

Однако необходимо заметить, что если тело человека, погибшего от любой другой причины, тотчас же повесить (в период клинической смерти), то все вышеописанные признаки будут выражены также хорошо, как и в случаях прижизненного повешения. Поэтому всегда очень важно сопоставлять данные наружного и внутреннего исследования трупа с обстоятельствами дела и результатами осмотра места происшествия.

Иногда приходится решать вопрос о том, висело тело или нет. Такая необходимость возникает в тех случаях, когда нужно провести диффдиагностику между повешением и удавлением петлей или реконструировать обстоятельства имевшего место события.

Ответить на этот вопрос позволяет ряд признаков, выявляемых при наружном и внутреннем исследовании трупа.

2. Косовосходящее направление странгуляциооной борозды.

3. Трупные пятна располагаются в нижних частях тела (косвенный признак), особенно выражены на предплечьях, кистях, голенях и стопах (по типу перчаток и чулок). Этот признак наблюдается, когда тело находилось в вертикальном положении не менее 8 часов в период формирования трупных пятен, т.е. в стадиях гипостаза и стаза. При изъятии тела из петли в течении суток после наступления смерти трупные пятна изменяют свою первоначальную локализацию и появляются на новом месте.

Если тело было подвешено спустя сутки после наступления смерти, в стадии имбибиции, образование трупных пятен на дистальных отделах конечностей не происходит, они сохраняют свое первоначальное положение (на задней поверхности тела, если труп до момента подвешивания находился в горизонтальном положении).

5. Гипостазы в серозную оболочку петель подвздошной, слепой, сигмовидной кишок. Наличие или отсутствие этого признака также зависит от срока пребывания трупа в петле, положения тела на момент наступления смерти (косвенный признак).

6. Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвоночных дисков поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника (признак Симона).

7. Растяжение и кровоизлияния в связочный аппарат позвоночного столба, преимущественно шейного отдела.

8. Разрывы межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника (вследствие рывка – быстрого перехода от имевшейся точки опоры к свободному висению и большой массы тела пострадавшего).

9. Кровоизлияния в зоне каротид.

Удавление петлей – сдавление органов шеи петлей, которая затягивается под действием посторонней силы (чаще чужими руками, изредка с помощью каких-либо предметов (закрутки), частями движущихся механизмов и машин), а не весом собственного тела.

Механизм действия петли на шею при удавлении такой же, как и при повешении. Однако повреждения мягких тканей и органов шеи под странгуляционной бороздой наблюдаются чаще. Это объясняется порой неадекватным применением грубой силы, порывистыми неоднократными сильными движениями, которые обычно усиливаются в момент судорог, т.к. последние расцениваются как сопротивление.

Поэтому удавление петлей часто сопровождается переломами щитовидного хряща, что сопровождается раздражением верхнегортанных ветвей блуждающего нерва и смертью вследствие рефлекторной остановки сердца.

Диффдиагностика смерти в результате повешения и удавления петлей производится на основании анализа морфологических особенностей странгуляционной борозды. При удавлении петлей, странгуляционная борозда располагается обычно на уровне средней или даже нижней трети шеи, в проекции нижнего края щитовидного хряща или еще ниже – на уровне перстневидного хряща. Направление борозды горизонтальное или близкое к нему. В независимости от расположения узла, давление петли на всем протяжении одинаково, поэтому борозда на всех поверхностях шеи будет равномерно выраженной. Кроме того, борозда в большинстве случаев носит замкнутый характер, за исключением случаев попадания под петлю мягких предметов (ворот одежды, шарф, борода).

Читайте также:  Снимки перелома лучевой кости со смещением

При удавлении петлей отсутствуют признаки висения тела. Вследствие равномерного сдавления органокомплекса шеи при удавлении петлей явление анизокории отсутствует.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повешении и ручном удавлении петлей:

1.Как была затянута петля — действием тяжести или руками.

2.Не была ли наложена петля на шею покойного после смерти.

3.Как была завязана и наложена петля.

4.Каковы должны быть свойства петли, судя по свойствам странгуляционной борозды.

5.Нет ли ссадин, кровоподтеков и других повреждений, свидетельствующих о борьбе и самообороне перед смертью

6.Если это повешение, то не могло ли быть оно осуществлено другим человеком.

7.Не является ли смерть результатом несчастного случая, и как он мог произойти.

При удавлении руками шея сдавливается одной или двумя руками. Иногда сдавление шеи осуществляется другими частями тела (коленом, стопой, предплечьем, каким-либо предметом).

Возможны следующие варианты сдавления шеи руками: правой, левой, двумя. Эти варианты могут быть при сдавлении шеи спереди, сзади, справа, слева.

При сдавлении руками шея подвергается статическим и динамическим нагрузкам.

Наряду со сдавлением сосудов и нервных стволов шеи, происходит уменьшение просвета трахеи, иногда полное смыкание голосовой щели при надавливании на гортань с боков.

От сдавления рук на шеи возникают различные повреждения:

· Округлые пятнистые кровоподтеки на коже переднебоковых поверхностей шеи от давления кончиков пальцев. Здесь возможны следующие варианты: один кровоподтек справа, 3-4 – слева – удавление производилось правой рукой; один кровоподтек слева, 3-4 – справа – удавление производилось левой рукой.

Множественные кровоподтеки справа и слева свидетельствуют о том, что убийца действовал двумя руками. Если сдавливалась шея ребенка, кровоподтеки могут локализоваться на задней поверхности шеи, т.к. рука взрослого человека полностью обхватывает детскую шею.

· Множественные ссадины, линейной и полулунной формы длиной от 1 до 2 см от действия ногтей.

Однако эти повреждения характерны для сдавления неподвижной шеи, когда человек не оказывает сопротивления вследствие потери сознания, тяжелого алкогольного опьянения, глубокого сна или иного беспомощного состояния. Чаще жертва сопротивляется, и вышеуказанные повреждения имеют вид множественных ссадин и кровоподтеков неправильной продолговатой формы, располагающихся в разных направлениях и наслаивающихся друг на друга. Это объясняется тем, что при повторных захватываниях шеи, во время борьбы, меняются места давления и возникают новые повреждения.

Как правило, большая часть кровоизлияний обнаруживается не на коже, а в ПЖК и межмышечной клетчатке, мышцах в проекции кровоподтеков, в корень языка, доли щитовидной железы.

Ссадины и кровоподтеки могут располагаться и на коже лица – в окружности носа и рта. Это бывает, когда закрывают рот с целью заглушить крик или закрыть все дыхательные отверстия.

· Гораздо чаще выявляются переломы хрящей гортани и подъязычной кости, т.к. рука непосредственно давит на них с большой силой. Поэтому при удавлении руками возможна рефлекторная остановка сердца вследствие раздражения зон каротидных синусов или блуждающего нерва.

При сдавлении шеи, последняя испытывает динамическое воздействие не только спереди, но и с боков. Вследствие этого возникает сдавление рогов подъязычной кости по направлению друг к другу. Рога кости изгибаются кнутри и образуются переломы в области синхондрозов, т.е. в местах соединения рогов с телом подъязычной кости.

В тех случаях, когда сдавление шеи руками производится через мягкие предметы, иногда вообще каких-либо повреждений на коже, и в мягких тканях шеи обнаружить не удаётся.

Самоудавление с помощью рук практически не возможно, так как очень быстро развиваются адинамия и нарушение сознания, в результате чего сдавление шеи прекращается уже в самом начале попытки самоудушения.

Общеасфиксические признаки при удавлении руками выражены слабее, чем при повешении или удавлении петлей, т.к. удавление руками не бывает таким длительным, как при воздействии петли.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при удавлении руками:

1.Каков механизм сдавления шеи.

2.Было ли произведено сдавление одной рукой, и какой (правой, левой) или двумя.

3.Было ли давление кратковременным или продолжительным, однократным или многократным.

4.Была ли перед смертью борьба и самооборона.

5.Нет ли признаков, по которым можно установить особенности давившей руки (длина и форма ногтей, их дефекты).

Механизмы и патоморфология повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при сдавлении шеи.

Повреждения подъязычной кости

В настоящее время известны три механизма повреждения подъязычной кости (ПК):

1. Натяжение боковых щитоподъязычных связок между ПК и щитовидным хрящом (отломки ПК отклоняются вниз).

2. Прижатие ПК к позвоночнику (отклонение отломков кнаружи и несколько кверху).

3. Сжатие ПК с обеих сторон (отклонение отломков кнутри).

При повешении повреждения ПК возникают от прижатия рогов к позвоночнику и от натяжения боковых связок.

Первый механизм характерен для атипичного расположения петли. При этом вследствие расхождения больших рогов возникают переломы в области сочленения с телом или в дистальной трети.

Повреждения, возникающие вследствие натяжения боковых щитоподъязычных связок, чаще встречаются при типичном расположении петли, когда шея сдавливается на уровне щитоподъязычной мембраны. При этом вследствие вдавливания петли между щитовидным хрящом и ПК увеличивается расстояние между ними и степень натяжения боковых щитоподъязычных связок. Линия перелома проходит по границе сочленения, а отломок отклоняется вниз и несколько кнутри.

При сочетании упора в позвоночник с натяжением связок отклонение отломка происходит в нижне-наружном направлении.

При удавлении петлей вследствие ее почти горизонтального воздействия на ПК реализуется механизм максимального прижатия ее к передней поверхности позвоночного столба. Образовавшиеся отломки больших рогов в данном случае направлены кнаружи и несколько книзу или кверху в зависимости от направления вектора силы воздействия петли. При этом признаки сжатия обнаруживаются на наружной поверхности области сочленения, а зона растяжения – на внутренней.

В случае удавления руками преобладает травма ПК от сжатия ее с обеих сторон вследствие чего отломки направлены внутрь. Зона сжатия костного вещества локализуется на внутренней поверхности сочленения, а зона растяжения на – наружной. Необходимо отметить, что в каждом третьем случае сдавление ПК во фронтальной плоскости сочетается с прижатием ее к позвоночнику.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

1. Большие рога ПК в норме направлены назад, несколько наружу и вверх.

2. Непосредственно к большим рогам снизу прикрепляется щитоподъязычная мембрана, латерально переходящая в прочные боковые связки.

3. Отклонение рогов ПК книзу возможно только при натяжении боковых щитоподъязычных связок.

4. Отклонение рогов ПК вверх и кнаружи – вследствие прижатия ПК к позвоночнику.

5. Смещение рогов внутрь обусловлено сжатием ПК с боков.

Следовательно, по направлению отклонения отломков рогов ПК в ту или иную сторону можно установить механизм травматизации ПК и направление действия петли.

Повреждения щитовидного хряща

Чаще наблюдаются повреждения верхних рогов и пластин. При типичном сдавлении органокомплекса шеи (особенно в восходящем направлении) отмечается некоторое запрокидывание ЩХ с одновременным натяжением щитоподъязычных связок, щитоподъязычной мембраны и прижатием верхних рогов к передней поверхности позвоночника. При этом отломки рогов отклоняются кпереди и несколько кнутри при условии подвижности хрящевых пластин и только кпереди, если окостеневшие пластины соединены неподвижно.

Для атипичного сдавления характерно латеральное смещение ЩХ с односторонним натяжением связок и мембраны и более частым повреждением верхнего рога на стороне преимущественного воздействия петли. В зависимости от уровня сдавления отломок отклоняется либо кнутри, либо кнаружи.

Сдавление шеи на уровне ЩХ также сопровождается повреждением его пластин по средней линии или в их медиальной части справа или слева. При сжатии с обеих сторон признаки растяжения локализуются на наружной поверхности пластин, зона сжатия – на внутренней. Вследствие прижатия и упора в позвоночник линия перелома пластин характеризуется наличием признаков растяжения на внутренней поверхности и зоны сжатия – на наружной поверхности пластин.

Повреждения перстневидного хряща

Воздействие на перстневидный хрящ возможно только в переднезаднем или переднебоковом направлениях. При этом возникают локальные повреждения в виде локальных трещин. Возможно образование непрямых повреждений на боковой поверхности дуги или пластинки справа или слева с признаками растяжения на наружной поверхности и признаками сжатия – на внутренней.

Повреждения гиалиновых полуколец трахеи возможно при воздействии в сагиттальной плоскости (упор в позвоночник). Они имеют вид вертикальных трещин, чаще являются непрямыми и располагаются на наружных поверхностях справа или слева. Подобного рода повреждения характерны для 1, 2, и 3-го полуколец, не прикрытых грудиной.

О неоднократном и разнонаправленном воздействии на шею свидетельствуют признаки сжатия на обеих поверхностях зоны перелома, т.е. в зоне растяжения при повторном воздействии на шею возникают признаки, характерные для зоны сжатия.

Этот вид механической асфиксии является результатом сдавления груди, живота или груди и живота одновременно, какими — либо тяжелыми тупыми предметами, например, бетонной стеной, автомашиной.

Генез смерти. Важно учитывать силу, площадь и направление сдавления. При сдавлении в переднезаднем направлении асфиксия наступает быстрее. Для наступления смерти достаточно сдавления одной половины грудной клетки, или только живота. Изолированное сдавление только одной грудной клетки ведет к резкому ограничению дыхательных экскурсий и наступлению смерти при явлениях медленной асфиксии в течение 15-20 минут. В данном случае движение одной диафрагмы некоторое время компенсирует неподвижность грудной клетки, но не может обеспечить достаточного расширения легких. Одновременное сдавление живота приводит к ограничению движения диафрагмы и более быстрому наступлению летального исхода (через 6-8 минут). В последнем случае общие признаки будут менее выражены, чем при длительном умирании. При изолированном сдавлении живота, даже в течение 1 часа, не приводит к существенным изменениям и тем более к смерти.

Сдавление груди и живота приводит не только к ограничению или полному прекращению дыхательных движений, но и к резкому нарушению кровообращения в легких и головном мозге. Выраженность признаков асфиксической смерти зависит от силы и длительности сдавления.

При этом наряду с общеасфиксическими признаками имеются и специфические:

1. Экхимотическая маска (признак Оливье–Данжера). Кожные покровы лица, шеи, верхней части туловища резко синюшны (иногда с чугунным оттенком) с множеством мелких и крупных кровоизлияний в кожу и в соединительные оболочки глаз. Глазные яблоки выступают из орбит, шейные вены переполнены кровью. Кровоизлияния обнаруживают также в толще корня языка, в лимфатических узлах верхней части тела, щитовидной и слюнных железах, в мышцах шеи, груди и живота.

Механизм развития этих изменений связан с тем, что яремная и безымянная вены не имеют клапанов, и резкое повышение давления в них приводит к разрыву концевых отделов этих вен. Барьером является клапанный аппарат подмышечных и нижней полой вен, поэтому синюшность и кровоизлияния не распространяются на верхние конечности и нижнюю часть туловища.

2. Карминовый отек легких (признак Лакассаня). Легкие увеличены в объеме, отечны, умеренно воздушны и имеют ярко-красный (карминовый) цвет с поверхности и на разрезе вследствие резкого переполнения сосудов артериальной кровью.

Появление этого признака объясняется задержкой насыщенной кислородом крови в легких вследствие ограничения дыхательных движений, в норме способствующих выталкиванию крови из легких в легочные вены и далее в левое предсердие. Отек легочной ткани объясняется застоем большого количества крови, повышением вследствие этого интракапиллярного давления и транссудацией плазмы в интерстициальное пространство.

Этот признак встречается не часто, причем карминовой окраски легких при одновременном сдавлении груди и живота не бывает. Вместе с тем в случаях сдавления только грудной клетки этот признак выражен ярко, что связано с пролонгированным наступлением смерти.

Для выявления «карминового отека» сравнивают цвет крови из легких с цветом крови в других органах, например, печени, где кровь имеет темно-синюшный, почти черный цвет.

3. Признак «домино». В участке непосредственного давления кровь механическим путем выдавливается из сосудов, и он выглядит бледным, по сравнению с участком вне зоны давления, который имеет синюшный цвет, вследствие скопления вытесненной крови.

4. Отпечатки рисунка ткани одежды и фурнитуры (пуговиц, кнопок, пряжек) на теле пострадавшего.

5. Повреждения мягких тканей на противоположных сдавлению поверхностях тела.

Форсированное сдавление груди и живота может сопровождаться разрывом альвеол и выходом воздуха под висцеральную плевру с образованием буллезной эмфиземы (при медленном сдавлении воздух успевает вытесняться естественным путем – через бронхи и трахею).

Диагноз «компрессионная асфиксия» правомочен только в тех случаях, когда при исследовании трупа не обнаружено каких-либо несовместимых с жизнью травматических повреждений, которые сами по себе могут быть причиной смерти (переломы позвоночника, множественные переломы ребер, разрывы внутренних органов и крупных кровеносных сосудов).

ЗАКРЫТИЕ ОТВЕРСТИЙ РТА И НОСА

Закрытие отверстий рта и носа обычно производится какими-либо мягкими предметами (платок, простыня, подушка, ладонь), т.к закрыть дыхательные отверстия твердым предметом невозможно ввиду того, что этому препятствует рельеф лица (выступающий нос) и взаимно перпендикулярное расположение дыхательных отверстий.

В результате такой обтурацции развивается типичная картина механической асфиксии без рефлекторных и сосудистых влияний и изменений.

Этот вид обтурационной асфиксии очень труден для диагностики, т.к. часто не имеет никаких внешних признаков (если жертва не сопротивлялась), присутствуют лишь признаки, свидетельствующие о быстрой смерти (резкое полнокровие внутренних органов, жидкая темная кровь, множественные кровоизлияния: подплевральные, субконъюнктивальные).

В таком случае эксперт не может обосновать вывод о том, что смерть наступила именно от механической асфиксии, и в частности, вследствие обтурацции отверстий носа и рта мягкими предметами.

В связи с этим сведения об обстоятельствах дела, данные осмотра трупа на месте его обнаружения, имеют особое значение, позволяя эксперту изначально заподозрить асфиксию от закрытия отверстий рта и носа каким-либо мягким предметом или рукой и целенаправленно провести судебно-медицинское исследование трупа.

Если отверстия носа и рта закрывались руками, и во время удушения жертва оказывала сопротивление, то на коже лица в окружности рта и носа (на щеках, подбородке, у детей в области ушных раковин) можно обнаружить небольшие линейные и полулунные ссадины от действия ногтей и округлые кровоподтеки от воздействия ногтевых фаланг пальцев рук.

Если же наружные дыхательные отверстия закрывали мягким предметом, то на коже повреждений не будет. Однако и в том, и в другом случае на внутренней поверхности губ, а также на слизистой щек обычно обнаруживают отпечатки зубов, кровоподтеки или разрывы слизистой, окруженные кровоподтеками, особенно в проекции клыков, возникающие вследствие сильного придавливания слизистой к губам. Иногда могут наблюдаться переломы зубов, уплощение хрящей носа.

Не менее важным обстоятельством, свидетельствующим в пользу имевшего место насилия, являются следы борьбы и самообороны (беспорядок в одежде и окружающей обстановке, ссадины и кровоподтеки на различных частях тела).

При внутреннем исследовании в полости носа, рта и дыхательных путях могут быть найдены части закрывших отверстия предметов – пушинки из подушки, нити, волоски, частицы ваты и др.

Известны случаи самоубийства путем обвязывания лица мягкими предметами (полотенцами, шарфами, иногда с накладыванием ваты на область носа и рта).

АСПИРАЦИЯ СЫПУЧИХ ВЕЩЕСТВ И ЖИДКОСТЕЙ

Закрытие просвета дыхательных путей может произойти в результате аспирации сыпучих веществ: песка, цемента, муки, крупы и др. Сыпучие вещества глубоко проникают в дыхательные пути, насколько позволяют размеры частиц и калибр дыхательных путей. Кроме того, они обнаруживаются в полости рта, пищеводе, желудке и кишечнике, т.к. сыпучие вещества не только вдыхаются, но и заглатываются.

Читайте также:  Остеосинтез перелома бедренной кости блокируемым стержнем

Абсолютное доказательное значение для прижизненной аспирации имеет обнаружение частиц песка, зерна, муки и пр. в средних, мелких бронхах и даже в альвеолах в сочетании с генерализованным бронхоспазмом, что может быть установлено при гистологическом исследовании. В трахею, в полость носа и рта они могут попасть и после смерти.

Обычно при закрытии дыхательных путей сыпучими телами асфиксия протекает гораздо медленнее, чем в других случаях, т.к. сыпучие вещества, особенно крупносыпучие, содержат много воздуха, и если сыпучий слой не очень толстый, то возможно слабое дыхание, и смерть наступает через несколько часов и даже позже. Неоднократно людей, засыпанных землей, извлекали через несколько часов, хотя и в бессознательном состоянии, но живыми. В некоторых случаях аспирация сыпучих веществ сочетается с компрессионной асфиксией, тогда смерть наступает гораздо быстрее.

Аспирация пищевых масс в дыхательные пути наблюдается у лиц, находившихся в бессознательном состоянии в результате открывшейся рвоты, при производстве реанимационных мероприятий, при неправильном выполнении приемов искусственного дыхания, непрямого массажа сердца.

Обнаружение пищевых масс в дыхательных путях само по себе еще не свидетельствует о смерти от аспирационной асфиксии. Пищевые массы могут проникнуть в дыхательные пути в агональном периоде или даже при гниении трупа. Абсолютным доказательством прижизненности аспирации может служить обнаружение частиц желудочного содержимого не только в трахее и крупных бронхах, но и в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Макроскопически легкие вздуты, с поверхности бугристы, на разрезах при надавливании из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пищевых масс.

При гистологическом исследовании легочной ткани выявляются резко выраженный генерализованный бронхоспазм, непереваренные мышечные волокна, частицы крахмала, растительные клетки в просвете мелких бронхов и альвеол. Как правило, для исследования берут по 3 кусочка из каждой доли легкого: прикорневой, центральный, периферический.

Смерть от аспирации крови возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии при ЧМТ, повреждении мягких тканей лица, резаных или колото-резаных повреждениях шеи. В этом случае для верификации диагноза имеет значение гистологическое исследование ткани легких. При этом выявляют ряд изменений, характерных для этого вида смерти. Бронхи и бронхиолы расширены, полны крови, в альвеолах также определяется небольшое количество крови, в массе эритроцитов можно встретить нити фибрина, одиночные лейкоциты. Отмечается генерализованный бронхоспазм.

При оценке микроскопической картины необходимо учитывать, что наличие крови в альвеолах необязательно связано с ее аспирацией, но может быть результатом кровоизлияний в легочную паренхиму, вследствие самых разнообразных причин. Поэтому при диагностике особое значение приобретает тщательное исследование просвета бронхов на различных уровнях. Кроме того, кровь может быть обнаружена в пазухе клиновидной кости, куда она проникает в результате резкого повышения давления в носовой полости.

ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ

Такой вариант механической асфиксии в последнее время встречается очень часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной глубины. В таких случаях наблюдается закрытие дыхательных путей крупным куском плохо пережеванной пищи (кусок мяса, хлеба, сала и т.п.), вследствие снижения рефлекторной чувствительности слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а также нарушения акта глотания в виду развития тормозных процессов в бульбарных отделах ствола мозга. Поэтому смерть наступает неожиданно и быстро во время приема пищи в столовой, ресторане, дома.

У детей в дыхательные пути могут попасть самые разнообразные мелкие предметы, которые ребенок берет в рот (пуговицы, бусинки, бобы, орехи, таблетки, фишки и многое другое).

Диагностика данного вида механической асфиксии не представляет трудностей и основывается на обнаружении в гортани, трахее, бронхах инородного тела, плотно или частично обтурирующего их просвет в сочетании с признаками быстро наступившей смерти. При этом вскрытие просвета гортани или трахеи производится на месте, до извлечения органокомплекса. Обязательно подробно описывается инородное тело, его размеры, локализация в дыхательных путях, степень закрытия просвета. Описывают состояние слизистой оболочки дыхательных путей, в частности, отек, полнокровие, повреждения. Если смерть наступила не сразу, в месте фиксации инородного тела выявляются все признаки воспаления. При длительном пребывании инородного тела в трахее или бронхе образуются пролежни.

УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ

Утопление – это процесс, который характеризуется совокупностью патофизиологических реакций и проникновением в дыхательные пути и легкие воды или других жидкостей.

Традиционно, под утоплением понимают факт полного погружения тела в воду. Однако в реальной жизни для утопления этого вовсе не требуется; достаточно погружения только головы или даже лица. Поэтому вполне возможны случаи утопления в мелких ручьях и прудах, бочках, ваннах и даже лужах. Такие случаи рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти – аспирация жидкости и закрытие ею дыхательных путей).

В настоящее время выделяют четыре основных типа утопления, отличающихся друг от друга, как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям.

1. Аспирационный тип (истинное утопление).

2. Рефлекторный (синкопальный) тип.

3. Спастический (асфиксический) тип.

4.Смешанный тип (возможно сочетание аспирационного типа с асфиктическим, аспирационного и рефлекторного, асфиксического и рефлекторного).

Под истинным (аспирационным) утоплением понимают такой его вид, когда вода глубоко проникает и заполняет дыхательные пути и альвеолы в огромном количестве, достигая иногда объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (теплая вода инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной чувствительности верхних дыхательных путей.

Диагностика истинного утопления

1.Стойкая розовато-белая мелкопузырчатая пена, напоминающая вату, у отверстий рта и носа, а также в просвете дыхательных путей (признак Крушевского С.В.). Механизм ее образования объясняется перемешиванием слизи, сурфактанта, воды и воздуха при интенсивных дыхательных движениях. Т.к. основу пены составляет слизь, она характеризуется достаточной упругостью и не лопается при дотрагивании. При надавливании на грудную клетку отмечается ее синхронная подвижность. Наличие пены отмечается в первые 2-3 суток после наступления смерти. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д.

Обнаружение пены у отверстий носа, рта и в дыхательных путях является ценным признаком, свидетельствующим об активных дыхательных движениях в процессе утопления.

2.Острое вздутие легких (острая альвеолярная эмфизема) является очень ценным и доказательным признаком прижизненности утопления. Механизм формирования эмфиземы прост и банален: вода, подобно поршню, с большой силой давит на воздух, находящийся в альвеолах и бронхах. Это сопровождается резким и запредельным повышением внутрилегочного давления, что приводит к разрыву альвеол и проникновению воды и воздуха под висцеральную плевру.

В результате легкие значительно увеличиваются в размере и объеме, полностью выполняют плевральные полости и давят на грудную клетку изнутри, вследствие чего на заднебоковых поверхностях легких видны поперечно расположенные борозды-отпечатки от вдавления ребер.

Эмфизематозность четко видна, когда легкие в плевральных полостях лежат свободно. В случаях наличия множественных спаек, препятствующих расширению легких, острое вздутие их выражено плохо. С поверхности легкие имеют «мраморный» вид: чередуются розовые, серые, красные участки; поверхность разрезов также имеет пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоизлияний. Во многих случаях с поверхности легких стекает большое количество пенистой кровянистой жидкости.

3.Пятна Рассказова — Лукомского (А. Пальтауфа) – расплывчатые с нечеткими контурами кровоизлияния светло – красного цвета, диаметром до 1-1,5 см под легочной плеврой (в морской воде не образуются). По своей сути это видоизмененные пятна Тардье. Бледность и расплывчатость их объясняется разжижением крови водой, проникающей через разорванные альвеолярные капилляры с последующей гемодилюцией и гемолизом. Пятна Рассказова-Лукомского исчезают после пребывания трупа в воде более 2-х недель.

4.Наличие жидкости среды утопления в пазухе клиновидной кости (Признак Свешникова В.А.).Этот признак более характерен для спастического типа утопления, при котором возникает спазм голосовой щели вследствие рефлекторных воздействий воды на слизистую оболочку гортани. При этом вода, имея ограниченный доступ в дыхательные пути, под давлением проникает через грушевидные отверстия в полость клиновидной пазухи, а через глоточные отверстия евстахиевых труб в барабанную полость.

5.Кровоизлияние в барабанные перепонки, сосцевидные ячейки, сосцевидные пещеры, в полость среднего уха. Кровоизлияния имеют вид свободных скоплений крови или обильно пропитывают слизистую оболочку, которая в этом случае отечна, полнокровна, темно-красного цвета (признак К.Ульриха). Механизм их образования связывают с повышением давления в носоглотке, которое в сочетании с резко выраженной гипоксией приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний. Встречается при спастическом утоплении.

6.Лимфогемия – заброс эритроцитов в лимфатический грудной проток. Ларингоспазм приводит к венозному застою в системе полых вен и венозной гипертензии, в результате чего происходит ретроградный заброс крови в грудной проток. Количественную оценку лимфогемии производят с помощью счетной камеры Горяева при микроскопии содержимого лимфатического протока. Наблюдается при асфиксическом типе утопления.

7.Жидкость среды утопления в брюшной и грудной полости (признак Моро).

Признак имеет диагностическое значение только в течении нескольких первых часов, при дальнейшем пребывания тела в воде, вода попадает в плевральную и брюшную полость за счет пассивной диффузии.

8.Наличие большого количества жидкости среды утопления (нередко с примесью песка, ила, водорослей) в желудке и тонком кишечнике (признак Фегеерлунда). Это обстоятельство объясняется тем фактом, что вода при утоплении не только инспирируется, но и заглатывается в большом количестве.

9.Переполнение левого желудочка сердца гемолизированной кровью (признак Каспера). Механизм: среда утопления проникает в кровяное русло через разорванные капилляры межальвеолярных перегородок и по легочным венам проникает в левое сердце. Установлено, что точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии.

10.Наличие диатомового планктона в крови и внутренних органах. Планктон – это мельчайшие организмы растительного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхождения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планктонов, имеющие специфические отличия. Для диагностики утопления наибольшее значение имеет фитопланктон, в частности диатомеи, которые имеют кремниевый панцирь, выдерживающий воздействие высоких температур, крепких кислот и щелочей. Диатомеи размером до 200 мкм вместе с водой легко проникают в большой круг кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и красном костном мозге. Вероятность проникновения планктона через слизистую ЖКТ и из воздуха ничтожна. Обнаружение диатомей в паренхиматозных органах и красном костном мозге является объективным доказательством смерти от утопления. Наличие планктона только в легких свидетельствует только о пребывании трупа в воде. количество планктона во внутренних органах зависит от длительности периода умирания: чем дольше агония, тем больше планктона. Размер частиц планктона определяется степенью разрыва легочных альвеол. Отсутствие диатомей в крови и во внутренних органах трупа, извлеченного из воды, не дает права полностью опровергать факт утопления. Планктон может отсутствовать в случаях облитерации плевральных полостей, при остановке сердца в самом начале утопления, при отсутствии диатомовых водорослей в водоеме или при утоплении в период диатомового минимума.

В настоящее время для исследования на диатомовый планктон принято изымать невскрытую почку, на ножку которой в области ворот предварительно наложена лигатура, часть печени, стенку левого желудочка сердца, часть грудины, головного мозга и легкого.

При гнилостных изменениях трупа для исследования изымают также целиком бедренную или плечевую кость.

Кроме того, необходимо взять образцы воды из водоема, где произошло утопление. Забор воды производится из поверхностного слоя воды глубиной 10-15 см, из средних слоев и у дна в месте утопления, а если оно неизвестно, то в месте обнаружения трупа.

Метод выявления планктона довольно сложен и сводится к следующему. Паренхиматозный орган или костный мозг после измельчения помещают в колбу и заливают пергидролем, кипятят в концентрированной серной кислоте, затем обрабатывают в азотной кислоте. На последнем этапе для просветления снова добавляют небольшое количество пергидроля. После этих манипуляций вся органика уходит, и остаются лишь неорганические компоненты, в том числе и кремниевые панцири диатомей. После многократного центрифугирования из полученного осадка готовят мазки и изучают под микроскопом.

Довольно ценным методом диагностики утопления является кристаллооптическое исследование, основанное на обнаружении во внутренних органах и крови трупа кварцсодержащих минералов (псевдопланктон). При кристаллооптическом исследовании озоленных срезов внутренних органов в поляризованном свете микроскопа выявляются кварцсодержащие минеральные частицы размером от 2 до 15 мкм в количестве от 25 до 100 в 10 полях зрения. Количество минеральных частиц зависит от степени мутности воды и продолжительности периода утопления.

Признаки пребывания трупа в воде

При исследовании трупов, извлеченных из воды, часто возникает вопрос, наступила ли смерть в воде (от утопления или иных причин) или в воду попал уже труп.

Поэтому следует различать признаки утопления и признаки пребывания трупа в воде. Последние выражены тем резче, чем больше времени труп находился в воде, и обнаруживаются как на трупах лиц, погибших в результате утопления, так и на трупах лиц, умерших от других причин и затем попавших в воду.

О пребывании трупа в воде можно судить по следующим признакам:

1. Наличие мокрой одежды, волос (конечно, данный признак не имеет практически никакой доказательной ценности, т.к. труп, находившийся вне какого-либо помещения, мог неоднократно попадать под дождь).

2. Следы ила, песка на одежде, особенно в ее складках, в волосах, в естественных анатомических отверстиях.

3. Резкая бледность кожных покровов вследствие спазма сосудов кожи. Одновременно происходит сокращение мышц, поднимающих волосы с последующим их окоченением и возникновением так называемой «гусиной кожи». Эти признаки могут наблюдаться как при утоплении, так и при попадании трупа в воду вскоре после наступления смерти.

4. Мацерация кожных покровов. Мацерация – это размягчение, разрыхление и набухание кожи вследствие пропитывания ее жидкостью. В результате этих процессов кожа ладоней, подошв, коленей, локтей утолщается, сморщивается, становится жемчужно-бледной. Мацерация кожи ладоней именуется бытовым термином «руки прачки», которые образуются через 2-3 дня пребывания тела в воде. Через 2-3 недели эпидермис полностью теряет связь с дермой и легко отделяется вместе с ногтями («перчатка смерти»). После отделения эпидермиса кисть выглядит розовой гладкой и именуется «холеной рукой».

Скорость развития мацерации зависит, прежде всего, от температуры воды; в более холодной воде она наступает медленнее, в теплой – быстрее. Процесс мацерации ускоряется в проточной воде. Одежда, перчатки на руках и обувь задерживают развитие мацерации.

Зависимость скорости и степени мацерации от температуры воды представлена в таблице 1.

Темпер. воды Бледность кончиков пальцев Бледность ладоней и подошв Эпидермис теряет связь с дермой Эпидермис отдел. с ногтями
15 – 18 о С 2 – 3 часа 2 – 3 дня 5 – 8 дней 2 – 3 недели
23 – 24 о С 20 – 30 минут Нет данных Нет данных 3 – 4 дня
2 – 4 о С 3 – 4 дня Нет данных Нет данных 4 – 8 недель

5. Посмертное «облысение». При длительном пребывании в воде волосы на голове теряют связь с мацерированной кожей и, начиная с 10-20 дня, легко выдергиваются, после 20 суток отделяются самопроизвольно, а после 30-40 суток голова может полностью облысеть.

6. Розовая окраска трупных пятен (из-за разрыхления эпидермиса и облегченной диффузии кислорода в кожные покровы).

7. Обрастание трупа водорослями. В среднем уже через неделю можно обнаружить островки водорослей в виде пушка, к 11-му дню островки сливаются в тонкий слой и через 18-20 дней они покрывают тело сплошным покровом. Но через три недели они полностью отпадают и через 8-10 дней появляются снова.

8. Повреждения тела водными обитателями (рыбы, раки), которые объедают, прежде всего, веки, ноздри, лицо.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник