Меню Рубрики

Переломы костей предплечья у детей шастин

Рука – орган, необходимый человеку для выполнения трудовых функций и самообслуживания. С ее помощью осуществляются многообразные движения, необходимые в повседневной жизни. Кроме того, необходимо подчеркнуть высокую функциональную значимость ротационных движений предплечья и их роль в функции верхней конечности. Поэтому к качеству лечения переломов костей нижней трети предплечья и их последствий предъявляются высокие требования. Трудности в диагностике и лечении переломов костей предплечья у детей обусловлены многообразием его функции, сложностью анатомического строения и наличием возрастных особенностей строения костной системы [10,26].

Проблема детского травматизма вызывает серьезную обеспокоенность врачей во всем мире, поскольку травмы являются одной из ведущих причин госпитализации, смертности и инвалидности детей.

Ежегодно в медицинские учреждения Российской Федерации обращаются около 3 миллионов пострадавших в возрасте младше 17 лет с повреждениями костно-мышечной системы [2]. Среди них переломы костей предплечья являются одним из самых распространенных видов травмы опорно-двигательного аппарата и по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям других локализаций опорно-двигательного аппарата (по разным данным от 18,8 % до 44,0 %). От 30 % до 50 % составляют переломы нижней трети костей предплечья и отличаются многообразием видов. Половина приходится на метафизарные переломы (50,5 %), другую половину составляют различного вида переломы эпифизов, из них на первом месте по частоте располагаются остеоэпифизеолизы (26,7 %). При этом переломам костей предплечья сопутствует высокий процент неудач лечения (30–60 %) [3,13,15,16].

По анатомическому строению предплечье является сложным сегментом верхней конечности, это дает возможность производить движения лучевой кости вокруг локтевой кнаружи (супинация) и кнутри (пронация).

Дистальные метаэпифизы лучевой и локтевой костей имеют схожее строение: суставные поверхности костей образуют дистальный лучелоктевой сустав, от медиальной стороны головки локтевой и латеральной стороны лучевой кости отходят шиловидные отростки. Дистальный отдел лучевой кости образует с ладьевидной и полулунной костями запястья лучезапястный сустав, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе посредством суставного диска, сочленяющегося с полулунной и трехгранной костями запястья [4,19,20].

При ротационных движениях мобильная лучевая кость вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами. Это подчеркивает важность точного восстановления анатомических взаимоотношений для нормальной функции предплечья, а мобильность лучевой кости объясняет более частую ее травматизацию [5,6,13].

Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы соконгруэнтны и функционируют совместно. В большинстве литературных источников функция нижнего лучелоктевого сустава рассматривается изолированно, однако, оба сустава механически связаны между собой, нормального функционирования одного сустава без другого не может быть [11].

Процесс окостенения костей предплечья начинается во внутриутробном периоде и завершается после рождения. В дистальном эпифизе локтевой кости вторичное ядро окостенения появляется возрасте 4–14 лет, в дистальном эпифизе лучевой кости – в возрасте 4–9 лет. Срастание эпифизов с диафизами, как правило, происходит в 13–25 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [17,19,20].

Важной особенностью строения костей у детей является наличие в метафизарной зоне костей, так называемых зон роста, представленных эпифизарной хрящевой пластинкой (физис), за счет которой происходит рост кости в длину. Этот отдел растущей кости является местом наименьшего сопротивления, что обуславливает возникновение у детей физарных переломов, при которых плоскость перелома проходит по ростковому хрящу [1,31].

В дистальном отделе у детей возникают самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в виде эпифизарных и эпиметафизарных переломов, встречающиеся только в детском возрасте. Эти виды переломов считаются неполными. Наиболее распространена их классификация по Salter – Harris, переломы характеризуются согласно типовой принадлежности.

Рис.1. Классификация физарных переломов по Salter – Harris

Тип I – эпифизеолиз (линия перелома проходит по ростковой зоне), к этому типу относятся и апофизеолизы (отрыв апофиза по зоне росткового хряща); тип II – метаэпифизеолиз (перелом росткового хряща с переходом на метафиз); тип III – перелом эпифиза (линия перелома проходит по ростковой зоне и захватывает эпифиз); тип IV – метаэпифизарный перелом, проходящий через ростковую зону; тип V – компрессионное повреждение ростковой зоны без видимых анатомических нарушений [3,13,29,30].

К неполным переломам относят поднадкостничный перелом и перелом по типу «зеленой ветки». Поднадкостничный перелом является аналогом вколоченного перелома во взрослой практике и характеризуется сохранением целостности надкостницы при повреждении глубже лежащих структур. При переломах по типу «зеленой ветки» происходит нарушение целостности кортикального слоя в части окружности кости и изгиб его на противоположной стороне [14,27].

Механизм травмы при переломах нижней трети костей предплечья весьма разнообразен, а сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воздействием различных мышечных групп. Под воздействием прямой силы (удар по предплечью в нижней трети) кости ломаются на одном уровне.

При непрямом механизме повреждения – падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, возникают флексионные (сгибательный перелом Смита) переломы, для которых характерно смещение дистального отломка в ладонную и лучевые стороны; при падении на кисть, разогнутую в лучезапястном суставе, возникают экстензионные переломы (разгибательный перелом Колеса), при котором дистальный отломок смещается в тыльную сторону [5,6,13].

При переломе костей нижней трети предплечья единственной мышцей, оказывающей существенное влияние на смещение отломков, является квадратный пронатор предплечья (M.pronator quadratis). Он обуславливает пронирование отломков и смещение лучевой кости в ладонную сторону. Также квадратный пронатор защищает сосудисто-нервные пучки, что объясняет их редкое повреждение при переломах предплечья. При переломе лучевой кости, сочетающейся с переломом локтевой кости, возможно смещение последней под углом, по длине и ширине. Однако дальнейшую тактику определяет перелом лучевой кости, так как для локтевой кости наиболее характерны пластические переломы и остаточное смещение перелома локтевой кости имеет большие допуски. При полных переломах костей предплечья, аналогичных полным переломам, наблюдающимся у взрослых, возможно смещение отломков по длине, по ширине, угловые и ротационные смещения [5,6,9,13,15,19,27].

Рентгенологическая диагностика переломов нижней трети костей предплечья сопряжена с определенными трудностями из-за возрастных особенностей строения костной системы у детей [28]. При анализе рентгенограмм необходимо обращать внимание на суставные взаимоотношения в локтезапястном и лучелоктевом сочленениях, для исключения переломовывихов, характеризующихся переломом лучевой кости, сочетающимся с вывихом локтевой кости в локтезапястном сочленении и разрывом лучелоктевого сочленения [5,13,14].

В литературе недостаточно хорошо освещены вопросы о сроках, показаниях к консервативному и оперативному лечению, особенностях их проведения при переломах костей предплечья в нижней трети. В связи с этим допускаются серьезные ошибки (табл.1), приводящие к неудовлетворительным результатам лечения [16,22,27].

Ошибки тактики ведения пациентов с переломами костей дистального отдела предплечья

Недостаточное рентгенологическое обследование больного или его отсутствие

Неправильная интерпретация рентгенологических данных

Отсутствие рентгенологического контроля после репозиции и в процессе лечения

Грубая техника или многократные попытки вправления перелома

Недостаточное вправление перелома или отсутствие вправления

Отсутствие иммобилизации, недостаточная или нерациональная иммобилизация

Общепризнанным методом лечения переломов костей дистального отдела предплечья без смещения является иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты на срок от 2 до 4 недель [6,13,26,27].

При всех разновидностях повреждений в области физарных зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения, достижение анатомически правильного положения отломков. Предпочтительно консервативное лечение «свежих» повреждений, так как после сопоставления отломков застарелых переломов, при оставшихся не устраненных смещениях после многократных травматичных репозиций последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться. После спадения отека костные отломки в области перелома, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны к вторичному смещению (до 70 % случаев). Это происходит под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, начинающихся в дистальном отделе предплечья – длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы [7,13,14,23,25,27].

Оперативное лечение осуществляется при неэффективности закрытой репозиции и нестабильных переломах. Как правило, прибегают к методу интрамедуллярного остеосинтеза спицей при сочетанных односторонних переломах, открытых переломах, требующих хирургической обработки, при неудачных попытках достичь адекватного положения костных отломков при закрытой репозиции, при интерпозиции тканей. Показанием для оперативного вмешательства также являются переломы по Salter-Harris типа III и IV и повреждение сосудисто-нервных пучков. Открытое оперативное вмешательство практически в 100 % случаев приводит к повреждению и преждевременному закрытию зон роста, в результате сего спустя 1–2 года после травмы возникает необходимость в остетомии метафиза для устранения деформации конечности [6,13,23,25,27,29].

В настоящее время компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется нечасто, так как длительно находящиеся в мягких тканях металлические спицы блокируют движения мышц и сухожилий, затрудняя проведение реабилитации смежных суставов в раннем послеоперационном периоде, и значительным количеством инфекционных осложнений. Однако этот метод имеет несколько значительных преимуществ: малая травматичность, так как не нарушается рост кости в связи с использованием импланта или повреждения ростковой зоны при его установке; возможность управления процессом консолидации и обеспечение ранней функциональной и социальной реабилитации. Общепризнанным показанием является наличие обширного повреждения мягких тканей. Возможно их применение при несросшихся переломах. Псевдоартрозы при эпизеолизах и метаэпизеолизах дистального отдела предплечья не формируются [10,15,21,27].

Большая часть осложнений при лечении переломов дистального отдела предплечья являются результатом ошибок, допущенных при диагностике и лечении. К ним относятся различные деформации конечности, возникающие из-за прекращения роста дистального отдела лучевой и локтевой костей при преждевременном полном или частичном замещении хрящевой пластинки зоны роста костной тканью.

Наиболее часто это происходит при значительном повреждении эпифиза, компрессионных переломах, открытом оперативном вмешательстве и многократных травматических репозициях. Вследствие укорочения лучевой кости развивается девиация кисти в ладонно-лучевую сторону (деформация Маделунга), локтевая косорукость при неадекватном лечении повреждении Галеацци, изолированная остановка роста локтевой кости приводит к локтевой девиации кисти и запястья. Развитие подобных осложнений маловероятно в старшем возрасте. Разность длин лучевой и локтевой костей более 1 см приводит к нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе, сопровождающейся болями и снижением объема движений. Причиной ограничения объема движений также может быть остаточная угловая деформация оси предплечья более 10º, возникающая, когда степень смещения превышает предел самокоррекции [5,9,13,14,18,24,25,27,30].

Внедрение отломков при оскольчатых переломах метаэпифизарной зоны в канал запястья, применение сдавливающих повязок, в том числе циркуляторных гипсовых, неадекватная репозиция могут привести к сдавлению срединного нерва в канале запястья (синдром канала запястья) и ущемлению или повреждению сухожилий разгибателей с развитием контрактуры. Однако повреждение сосудисто-нервных пучков возникает редко, квадратный пронатор предплечья и сухожилия сгибателей обеспечивают их защиту [8,16,27,30,32].

Переломы костей дистального отдела предплечья являются частой травмой опорно-двигательного аппарата в детском возрасте. Главная их особенность – наличие эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, встречающихся только в детском возрасте, которые обусловлены повреждением зон роста костей (физарных зон). Сложность анатомического строения сегмента и различные механизмы травмы способствуют возникновению различных видов смещения костных отломков при переломах. Также анатомо-физиологические особенности костного аппарата предплечья приводят к возникновению трудностей и неверной оценке результатов при рентгенологической диагностике переломов нижней трети предплечья. Преимущественным методом лечения остается консервативный метод. В литературе недостаточно ясно освещены вопросы о показаниях к оперативному лечению и сроках его проведения, а также об отдаленных результатах этого лечения. Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза ограничено показаниями, так как метод имеет как преимущества, так и серьезные недостатки. Высокий процент неудач лечения (30–60 %) является результатом ошибок, допущенных при диагностике и лечении, что наиболее часто приводит к развитию деформации конечности.

источник

Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.

Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.

При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.

Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.

Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.

Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.

Читайте также:  Воронины у кости был дневник

Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.

Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.

Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.

Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.

Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.

При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.

Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.

Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.

При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.

Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.

Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.

Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.

Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.

Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.

Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Перелом костей предплечья — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности одной или двух костей предплечья [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (приложение 3 к КП):

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
S52.0
Перелом верхнего конца локтевой кости
S52.1
Перелом верхнего конца лучевой кости
S52.2
Перелом тела (диафиза) локтевой кости
S52.3
Перелом тела (диафиза) лучевой кости
S52.4
Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
S52.5
Перелом нижнего конца лучевой кости
S52.6
Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей
S52.7
Множественные перломы костей предплечья
S52.8
Переломы других частей костей предплечья
S52.9
Переломы неуточненной части костей предплечья
78.15 Применение внешнего фиксирующего устройства костей предплечья
79.02 Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
79.12 Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
79.121 Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интра-экстрамедуллярным остеосинтезом
79.22 Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксации
79.321 Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
79.42 Закрытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости
79.52 Открытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости
84.991 наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи и фельдшера скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация [1-4]

Внутрисуставные:
· переломы локтевого отростка;
· переломы головки и шейки лучевой кости;
· переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости.

Переломы диафиза костей предплечья:
· переломы обеих костей;
· изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом;
· изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом локтевой кости.

Переломы нижнего конца лучевой кости:
· типичный перелом эпифиза и эпифизиолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости;
· переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома локтевой кости.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Диагностические критерии

Жалобы:
· на боли в предплечье;
· нарушение функции верхней конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация конечности;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.
При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· боль;
· крепитация отломков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография предплечья в 2х проекциях.

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· боли в предплечье;
· нарушение функции конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.

При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· крепитация отломков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография предплечья в двух проекциях.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография в 2-х проекциях;
· исследование кала на яйца гельминтов;
· микрореакция детям старше 12 лет;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Получить консультацию по медтуризму

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Кеторолак (Ketorolac)
Метамизол натрия (Metamizole)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Тактика лечения [1,2]

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:(имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· Метамизол натрия — 2,0 мл;
· Тримепередин — 1,0 мл;
· Трамадол– 1,0 мл;
· Дифенгидрамин — 1,0 мл
Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств:(менее 100% вероятности применения):
· кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).
Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах костей предплечья (за исключением анестезиологического сопровождения):

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар В
Опиоидные анальгетики
2 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл при необходимости можно
повторить через 12-24ч.
Дозировка для детей: 0.1 — 0.5
мг/кг массы тела
1-3 сут. С
3 Трамадол 50 мг – 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. 1-3 сут. А
Ненаркотические анальгетики
4 Метамизол натрия 50% — 2,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка 1-5 дней С
5 Дифенгидрамин 1% — 1,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка 1-5 дней С
Нестероидные противовоспалительные средства
6 Кеторолак В/м введение 1-5 дней B

Другие виды лечения:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, ортез);
· необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
· адекватное обезболивание;
· транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента**: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);

Дата посещения диагноз манипуляции осложнения
04.04.16 (образец) Перелом диафиза обеих костей предплечья (образец) Наложена транспортная шина Крамера (образец) Нет (образец)

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение болевого симптома;
· возможность транспортировки больного.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1-3]

Диагностические мероприятия:
· клиническая диагностика повреждения сосудисто-нервного пучка;
· оценка тяжести состояния больного.

Медикаментозное лечение

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· метамизол натрия;
· дифенгидрамин;
· кетатоп;
· промедол
Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.
· иммобилизация конечности в физиологическом положении.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Тактика лечения [1,2]

Немедикаментозное лечение:
· Режим 1 — постельный режим;
· Диета – 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· метамизол натрия — 2,0 мл;
· тримепередин — 1,0 мл;
· трамадол– 1,0мл;
· дифенгидрамин — 1,0 мл.
Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
· кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах костей предплечья (за исключением анестезиологического сопровождения)

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар В
Опиоидные анальгетики
2 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл при необходимости можно
повторить через 12-24ч.
Дозировка для детей: 0.1 — 0.5
мг/кг массы тела
1-3 сут. С
3 Трамадол 50 мг – 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. 1-3 сут. А
Ненаркотические анальгетики
4 Метамизол натрия 50% — 2,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка 1-5 дней С
5 Дифенгидрамин 1% — 1,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка 1-5 дней С
Нестероидные противовоспалительные средства
6 Кеторолак В/м введение 1-5 дней B
Читайте также:  Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП (см. приложение 1) ;

Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикотерапия проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней.
· Цефазолин 1гр;
· Цефуроксим 750мг;
· Цефтриаксон 500 мг.
Из расчета 50 – 70 мг на кг веса.

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении перелома костей предплечья (за исключением анестезиологического сопровождения)

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Антибиотики
1 Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-­60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более — дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6­-8 часов в течение суток после операции. A
2 Цефуроксим 750 мг в/в 1 раз за 30­-60 минут до разреза кожных покровов. А
3 Цефтриаксон 50-70 мг на кг массы тела в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. А

Другие виды лечения:
· ЛФК;
· Физиолечение:
− магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
− УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
− УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
− лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
· консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
· консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
· консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
· консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета .

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение боли;
· анатомическое сопоставление костных отломков костей предплечья.

Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ)

Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

№ п/п Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
1 После переломов костей конечностей: S 82.5, S 82.6 Индекс Barthel> 45 баллов.
MRC- scale – от 2-3 баллов
Индекс Карновского –40-60 баллов Гониометрия – менее 30% от нормы

Противопоказания к медицинской реабилитации:
· часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
· частые генерализованные судороги различной этиологии;
· острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
· активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
· недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
· фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
· наличие сложных сопутствующих заболеваний;
· заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
· заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
· гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
· психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
· осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
· различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
· острый остеомиелит;
· острый тромбоз глубоких вен;
· при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
· резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
· активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
· нарушение функций тазовых органов;
· наличие послеоперационных гнойных осложнений;
· анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

Основные:
· лечебная физическая культура: активная кинезитерапия — 15 процедур; пассивная кинезотерапия, — 15 процедур; дифференцированный массаж — 10 процедур; механотерапия — 10 процедур;
· физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) — 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поля­ризованным светом, лазерное воздействие) — 10 процедур; электролечение — 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) — 10 процедур; магнитотерапия — 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия — 10 процедур; вытяжение позвоночника — 10 процедур; лифодренаж — 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунк­тура, вакуумпунктура) — 10 процедур;
· диетотерапия;
· артромот-терапия — 10 процедур.

Дополнительные:
· занятия по психотерапии (музыко-, арт — терапия) с целью выработки установ­ки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотно­шений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития обра­зовательных и учебных навыков;
· фитотерапия- 10 процедур;
· кислородный коктейль — 10 процедур;
· слим-система — 10 процедур;
· кинезиотейпирование -10 процедур;
· БОС-терапия — 10 процедур.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:

№п/п Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) Продолжительность/сроки реабилитации
1 После переломов костей конечностей: S 82.5, S 82.6 Индекс Barthel > 45 баллов.
MRC- scale — от 2-3 баллов Индекс Карновского — 40-60 баллов
Гониометрия — менее 30% от нормы
24 дня

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия:
· осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лече­нию (оценка ортопедического статуса);
· оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
· оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической состав­ляющей в динамике.

Дополнительные мероприятия:
· психологическое тестирование/психодиагностика.

Консультации специалистов (показания и цель):
· консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной па­тологии;
· консультация психолога – при наличии изменений в психологическом стату­се;
· консультация невролога – при выраженной неврологической патологии.

Индикаторы эффективности лечения:

источник

Дата публикации: 01.02.2016 2016-02-01

Статья просмотрена: 717 раз

Золотова Н. Н., Абасов Ё. Т. Основные принципы лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей (литературный обзор) // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 265-267. — URL https://moluch.ru/archive/107/25461/ (дата обращения: 30.11.2019).

Проблема лечения переломов костей предплечья у детей остается сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что среди переломов сегментов конечностей, повреждения предплечья у детей встречаются до 25–53 % случаев [1,2]. Большая часть данных повреждений представлена диафизарными переломами [19,20], которые занимают второе место после переломов костей голени и составляют от 11 % до 53 % от общего количества переломов трубчатых костей [1]. Необходимо отметить, несмотря на частоту встречаемости диафизарных переломов костей предплечья в детском возрасте, данной проблеме посвящено мало работ как в отечественной, так и зарубежной литературе.

Результаты анализа научных публикаций свидетельствуют о том, что взгляды авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно противоречивы. В частности, имеются значительные разногласия в определении показаний к консервативному и оперативному методам лечения, в способах и сроках фиксации костных отломков после репозиции. Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности из-за сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. Особые трудности возникают при их локализации в области диафиза, когда костные отломки в подавляющем большинстве случаев смешаются по ширине, длине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания [1]. Травмы данной локализации нередко сопровождаются ишемическими расстройствами с венозным застоем в области повреждений. В развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате травмы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в замкнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья [6].

В консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья нуждаются 51,3 % пострадавших, 48,7 % — в оперативном. У 88,8 % детей с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья со смешением отломков по длине более 1,0 см., причиной неудачных попыток закрытой репозиции отломков является наличие между ними интерпонатов мягких тканей. Необоснованное расширение показаний к консервативному лечению детей с диафизарными переломами костей предплечья ведет к увеличению неудачных исходов и осложнений [15]. Идеально точную закрытую репозицию при переломах костей предплечья, как правило, осуществить сложно. Однако не следует ставить показания к оперативному лечению, только после однократной или неоднократной неудачных попыток сопоставления отломков. Проблематично также удержать отломки костей предплечья в репонированном положении под гипсовой повязкой учитывая спадение отека на 5–7 сутки и их вторичного смещения.

Оперативное лечение показано детям старше 6 лет с полными переломами обеих костей предплечья при безуспешных попытках закрытой репозиции отломков или при их смещении по длине более 1,0 см. [22]. Можно выделить 2 метода оперативного лечения, применяемые в детском возрасте: интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез. Применение остеосинтеза позволяет восстановить длину кости и устранить ротационные смещения [18].Современные руководства рекомендуют интрамедуллярный остеосинтез предплечья только по ограниченным показаниям: сегментарные переломы, плохое состояние кожи, множественная травма и др. В других современных международных руководствах этот способ лечения переломов костей предплечья даже не упоминается AO Principles of fracture management Browner’s Skeletal Trauma А. Ю. [5,7,10,11,14,23]. Главными проблемами внутрикостного остеосинтеза, нерешенными до настоящего времени, являются сложность анатомической закрытой репозиции: главное, это восстановление изгиба лучевой кости и устранение ротационного смещения, и, связанные с этим риск не сращений и неудовлетворительные функциональные результаты смешений в межкостный промежуток [13,15]. Вместе с этим, интрамедуллярный остеосинтез позволяет путем небольших размеров оперативных доступов, добиться практически идеальной репозиции и достаточно прочной фиксации костных отломков. Недостатком метода остаётся длительная иммобилизация гипсовой повязкой с захватом локтевого и лучезапястного суставов и отсутствие компрессии между отломками в области перелома, что является неблагоприятным фактором для консолидации из-за наступления лизиса кости в зоне перелома на 5–10 сутки после травмы.

Чрескостный остеосинтез занимает второе место по распространенности среди оперативных методов лечения переломов костей предплечья. В настоящее время применяется более 1000 возможных вариантов устройств для его осуществления. На практике чаще всего применяются 3 типа устройств для чрескостного остеосинтеза с использованием спиц, стержней и стержней-шурупов. В современной литературе самым перспективным считается спице-стержневой чрескостный остеосинтез, который устраняет недостатки классических аппаратов: повреждения магистральных сосудов, нервов, трансфиксация мышечно-сухожильных компонентов. Однако разработка ротационных движений при применении данных устройств с независимой фиксацией каждой кости составляет только 30–40 % к окончанию срока фиксации [24], отмечаются также, доходящие до 7–17 % инфекционные осложнения [17]. Средние сроки фиксации в аппарате достигают 3 месяца и более, что может привести к развитию контрактур [12]. При этом снятие аппарата не всегда означает возможность немедленного полноценного использования конечности. Несмотря на это, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет добиться стабильной фиксации отломков с межфрагментарной компрессией в зоне перелома [8,9,21], минимально травмирует кости и мягкие ткани, дает возможность раньше нагружать оперированное предплечье, не требует иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов. При разработке новых компоновок аппаратов необходимо определять степень их воздействия на состояние периферического кровоснабжения и иннервации. Для этой цели специалисты широко применяют метод реовазографии, который является доступным и информативным. Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата на современном уровне возможно с помощью метода электронейромиографии [16,25].

Таким образом, актуальность проблемы лечения больных с переломами диафизов костей предплечья у детей, определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных. В связи с этим продолжаются работы по совершенствованию малоинвазивных средств фиксации при диафизарных переломах костей предплечья, которые отличались бы простотой и надежностью в применении.

  1. Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
  2. Бондаренко, Н. С. Некоторые особенности повреждений костей верхней конечности у детей.//Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. — № 3. -С. 64–65.
  3. Девятов, А. А. Чрескостный остеосинтез / А. А. Девятов. — Кишинев, 1990. — 312 с.
  4. Единак, А. Н. Главные принципы и методы лечения переломов предплечья / А. Н. Единак, В. Н. Костик // Травма. — 2002. — Т. З, № 3. — С. 315–318.
  5. Зверев, Е. В. Внутрикостный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах костей предплечья / Е. В. Зверев // Ортопедия, травматология, 2009.-№ 2.-С. 20–23.
  6. Золотова Н. Н. Травматология и ортопедия с детской травматологией и ортопедией. Н. Н. Золотова.- Ташкент,2014.- 484 с.
  7. Зоря В. И., Лирцман В. М., Ульянов А. В. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при переломах костей предплечья.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова- 1999-№ 4.-С. 18–21.
  8. Илизаров Г. А. Остеосинтез перекрещивающимися спицами // Сб. науч. раб. хирург, секции Курганской обл. науч. мед. общества. Курган, — 2004. С. 134- 146.
  9. Киръякучова, Т. Г. Тактика лечения сочетанных повреждений предплечья / Т. Г. Киръякучова // Травма. — 2001. — Т. 1, № 1. — С. 106.
  10. Коробейников А. А., Попков Д. А. Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей у детей.//Гений Ортопедии.-2013.-№ 1.- С. 14–18.
  11. Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Автореф. канд. дисс. — Уфа. 2014 г.- 34 с.
  12. Лоскутов А. Е. Медицинская реабилитация больных с переломами костей предплечья / А. Е. Лоскутов, И. В. Бойко, С. Д. Дорогань, В. Б. Макаров // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2007.-№ 4.-С.34–35.
  13. Михайлов С. Р. Биомеханические исследования остеосинтеза при переломах лучевой кости (физическая модель) / С. Р. Михайлов // Ортопедия, травматология и протезирование.-2007.-№ 3.-С.113–115.
  14. Мюллер М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. / М. Е. Мюллер, Е Алговер, Р Шнейдер и др. — Берлин:Шпрингер-Верлаг,1996.-750с.
  15. Овсепян А. В. Совершенствование метода интрамедуллярного металлоостеосинтеза при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. — Ростов на Дону,2004.- 32 с.
  16. Сысенко Ю. М., Новичков С. И. Способ лечения переломов костей предплечья.// Гений ортопедии. — 2000.-№ 1.- С. 95–97.
  17. Тайлашев М. М., Рахматулин А. Г. и др. К проблеме оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья // Травматология и ортопедия России.- 1995.-№ 4- С.35–36.
  18. Ткаченко С. С. Остеосинтез.-Л.: Медицина. 1987.-272с.
  19. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 3-х томах./под ред. Ю. Т. Шапошникова.-М.: Медицина,1997.-Т 1.-656с.; Т2.- 592 с.; Т3.- 624 с.
  20. Травматология: Национальное руководство. Под ред. Г. П. Котельников С. П. Миронов, Г. П. Котельников). М.: ГЭОТАР -Медицина,2008.- 808 с.
  21. Ходжаев Р. Р., Шерматов Г. А. Хирургические методы лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России.- Москва.- 2011- 4(62). — С. 89–91.
  22. Цой И. В. Хирургическое лечение различных видов переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. Уфа,2012 -100 с..
  23. Челноков А. Н., Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья. // Гений ортопедии.- 2013.-№ 3.- С. 54–56.
  24. Шаталин А. Е., С. Б. Королев. Способ оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России — 2006.-2(40).- С.315.
  25. Щурова Е. Н., Щуров В. А., Сысенко Ю. М. Особенности гемодинамики при лечении по Илизарову больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей плеча и предплечья. // Гений ортопедии.- 2000.- № 1.- С. 82–86.
Читайте также:  За какое время срастается кость при переломе пальца

источник

Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.

При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.

Симптомы переломов верхней трети предплечья у детей

Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.

Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно.

Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.

Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.

Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.

Симптомы диафизарных переломов предплечья у детей

Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность.

Симптомы переломов нижней трети предплечья у детей

Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци — перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.

Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость.

Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны.

Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости — самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко — возникает значительный отек, деформация и резкая боль.

Первая помощь

На начальном этапе при переломе предплечья следует немедленно обездвижить поврежденную область у ребенка подручными методами (палками, досками) и закрепить их бинтом, обрезом ткани или платком. Обездвиживанию подвергается не только травмированная область, однако и две соседних зоны. Чтобы снять боль, необходимо использовать препарат парацетамола или ибупрофена. Стоит успокоить его, потом вызвать врача на дом. Можно при переломе предплечья своим ходом добраться в лечебное учреждение. Когда у ребенка наблюдается факт открытого перелома, то при повреждении целостности кожной ткани может произойти инфицирование. Поэтому перед прибытием врача рекомендуется остановить кровь и обезвредить рану соответствующими обеззараживающими средствами, после чего сделать стерильную повязку (при возможности).

Место повреждения необходимо освободить от одежды. При кровотечении рекомендуется придавить поврежденный сосуд в зоне, расположенной выше места повреждения. Если у ребенка установлен факт венозного кровотечения, следует придавить вену, ниже области повреждения, и зафиксировать руку в приподнятом состоянии. В случае, когда кровотечение не прекращается, рекомендуется закрыть место повреждения чистой прокладкой либо полотенцем, серьезно его зажимая, пока не приедет врач.

При отсутствии кровотечения поврежденную поверхность следует очистить от грязи, промыть чистой водой или перекисью водорода. Потом на место повреждения наложить повязку. При открытой травме показана вакцинация от столбняка (если такая не проводилась ранее). Госпитализация в стационар осуществляется, когда возникает перелом со смещением — требуется сопоставление частей кости или проведение операции. Диагностируют перелом предплечья травматолог или хирург. Важно, чтобы ребенка осмотрел врач, опросил родителей или людей, которые знают обстоятельства получения повреждения. В обязательном порядке нужно сделать рентгеновский снимок.

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости предплечья. Оставшееся смещение в пределах 1/3 поперечника кости и под углом до 15° не отражается на функции конечности, так как по мере роста происходит самокоррекция. При смещении головки лучевой кости под углом до 60-70° ее суставная поверхность ротируется и движение в плечелучевом суставе становится невозможным. При таких смещениях показана закрытая одномоментная репозиция по Свинухову.

Лечение переломов верхней трети предплечья у детей

Перелом локтевого отростка локтевой кости. Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции — открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.

Перелом венечного отростка локтевой кости. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.

Перелом Мальгеня. Для подтверждения диагноза перелома Мальгеня (перелома локтевого отростка с вывихом костей предплечья) выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.

Перелом Монтеджа. Решающую роль в постановке диагноза перелома Монтеджа (перелома локтевой кости с вывихом головки луча)играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.

Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.

Перелом шейки лучевой кости. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз перелома шейки лучевой кости и уточнить характер смещения фрагментов.

При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение ‘подкожной репозиции’ — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.

Лечение диафизарных переломов предплечья у детей

Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.

Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.

При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.

Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка — с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.

Лечение переломов нижней трети предплечья у детей

Повреждение Галеацци. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.

Складчатые переломы предплечья у детей. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.

Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости детей. Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

источник