Меню Рубрики

Переломы костей помощь на догоспитальном этапе

1. в/в ввести атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 10-15 мг (0,5% раствор 2-3 мл), трамадол 50-100 мг (5% раствор 1 – 2 мл) или фентанил 0,005% раствор 2 мл;

2. компенсация кровопотери;

3. иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;

4. транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

На догоспитальном этапе при оказании доврачебной по­мощи следует помнить, что осмотр пациента проводится осторожно. При подозрении на травму позвоночника, осо­бенно шейного отдела, одежду следует разрезать, а не сни­мать через голову во избежание дополнительной травмы.

Перекладывание пострадавшего должны по команде осуществлять несколько человек, не изменяя положения больного, при этом один из них поддерживает голову. При переносе носилок нельзя идти в ногу. Во время транспор­тировки нужно поддерживать проходимость верхних ды­хательных путей.

При подозрении на повреждение костей таза обезболивание проводят кеторолом, так как он обладает и противо­шоковым действием. Перекладывание пострадавшего на носилки осуществляется по команде. Способ иммобилиза­ции выбирается с учетом локализации перелома и его ха­рактера. Особое внимание следует обращать на признаки повреждения внутренних органов (мочевого пузыря, пря­мой кишки).

При повреждении позвоночника возможно возникнове­ние ряда осложнений: ОДН, эмболии легочной артерии, местного нарушения трофики тканей (пролежней), уроин-фекции, нарушения мочеотделения и дефекации. Эти ос­ложнения легче предупредить, чем вылечить, поэтому па­циенты нуждаются в постоянном наблюдении и уходе. Медицинская сестра обязана своевременно заподозрить из­менения в состоянии больного по его поведению, измене­нию цвета кожных покровов, величины зрачков и харак­теристике ЧДД, пульса, АД. Правильный уход позволяет пациенту своевременно встать на ноги, передвигаться, при­обрести навыки самообслуживания в стационаре.

При лечении переломов с помощью гипсовых корсетов необходимо ежедневно протирать кожу под корсетом кам­форным спиртом для профилактики пролежней, контро­лировать занятия пациента ЛФК для верхних и нижних конечностей.

При функциональном методе лечения, направленном на создание «мышечного корсета» медицинская сестра контролирует объем и регулярность гимнастических упражнений в зависимости от периода лечения.

К концу IV периода пациент стоит на ногах сначала 10-20 мин, затем несколько часов в день. Через 2-2,5 мес. больной свободно ходит без костылей или палки, но не дол­жен нагибаться. Сидеть разрешается через 3,5-4 мес. Тру­доспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тя­желому физическому труду больные допускаются не ранее чем через год после травмы.

При переломах позвоночника, осложненных повреж­дением спинного мозга, особое внимание уделяют профи­лактике пролежней. Пациента помещают на противопро-лежневый матрац или используют резиновые круги, ватно-марлевые бублики. Простыни и подстилки должны быть сухими, чистыми, без складок. Необходимо регулярно менять положение больного в постели.

Для предотвращения контрактур и порочных положе­ний в суставах нижних конечностей используют съемные гипсовые лонгеты, устанавливают упоры под углом 90° для профилактики провисания стоп, проводят пассивные дви­жения в суставах и массаж ног. У пациентов с переломом позвоночника часто наблюдается расстройство мочеиспус­кания и дефекации. Поэтому необходимо регулярно (не менее 2 раз в сутки) опорожнять мочевой пузырь, а при недержании мочи проводить катетеризацию мочевого пу­зыря с соблюдением правил асептики. Очистительные клиз­мы ставятся 2-3 раза в неделю с использованием резино­вого судна и подкладыванием валика под поясницу (исключить провисание позвоночника).

У пациентов с повреждениями спинного мозга часто воз­никают легочные осложнения, поэтому их профилактике необходимо уделять особое внимание.

Сестринский уход за больными с повреждениями таза тот же, что и при травмах позвоночника. Пациенты с пер­вых дней занимаются ЛФК, получают массаж. При нали­чии цистостомы необходимо ухаживать за кожей вокруг нее, промывать мочевой пузырь антисептиками для про­филактики восходящей инфекции, осуществлять контроль за мочеиспусканием и дефекацией.

Зоб— это увеличение ЩЖ, в большей или меньшей степени деформирующее контуры шеи. Зобом чаще болеют женщины, вследствие более частых гормональных перестроек (роды, лактация).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Перелом — это нарушение целостности костей, возникающее вследствие действия извне силы, превышающей прочность кости.

Переломы подразделяются на закрытые и открытые.

Закрытыми называют переломы, при которых не происходит наруше­ния целости покровных тканей. По виду закрытые переломы бывают попе­речными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными, внутри­суставными.

Закрытые переломы обычно сопровождаются внутренними кровотече­ниями. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализа­ции и смещения костных отломков. Кровопотеря и болевая афферентная им­пульсация из зоны травмы обуславливают развитие травматического шока.

При открытых переломах имеется нарушение целостности кожных покровов и мягких тканей, вплоть до того, что в ране могут выступать концы поврежденной кости.

Тяжелым клиническим течением характеризуются боевые травмы, возникающие при воздействии поражающих факторов осколочно-взрывного и взрывного оружия. Тяжесть состояния определяется при этом развивающимися синдромами взаимного отягощения и или органной недос­таточности. При подрыве боевой техники закрытые множественные много­оскольчатые переломы сочетаются с повреждением и ранением органов дру­гой локализации или комбинируются с ожогами и отравлениями продуктами горения. При взрывных и аварийных завалах у пострадавшего может раз­виться синдром длительного сдавливания.

Открытые переломы бывают огнестрельными, неогнестрельными и характеризуются сопутствующим повреждением (ранением) мягких тканей.

Все переломы костей и суставов могут быть изолированными, множест­венными, сочетанными, комбинированными.

Изолированными считаются переломы костей одного сегмента или по­вреждение одного сустава. Под множественными понимают несколько пере­ломов в одном или нескольких сегментах или суставах. Сочетанными называ­ются совместные повреждения опорно-двигательного аппарата и органов и структур других анатомических областей. Воздействие вместе с травмирую­щими агентами других поражающих факторов позволяет говорить о комби­нированном поражении.

Диагностика переломов на догоспитальном этапе основывается на анам­незе и данных осмотра. Правильно собранный анамнез дает возмож­ность установить механизм и, нередко, характер перелома.

Клинические признаки перелома подразделяются на абсолютные и отно­сительные. К абсолютным признакам относятся следующие симптомы: наличие костных отломков в ране, патологическая подвижность на протяже­нии диафиза, костная крепитация, укорочение или деформация конечности, нарушение целости кости, определяемое рентгенологическим обследова­нием.

Относительными признаками перелома являются: припухлость и крово­излияние в зоне травмы, нарушение ее функции, а при огнестрельных ранениях – характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ра­нениях.

После осмотра пальцами осторожно определяют положение костей и их суставных концов, деформацию и дефекты в мягких тканях, болевые места, наличие патологической жидкости в суставах. Именно пальпация позволяет выявить резкую локальную боль при переломах, разрывах мышц и сухожилий. Для выявления болевых мест указательным пальцем производят медленное скользящее движение, начиная со здорового участка и двигаясь вдоль кости, мышцы, сухожилия. При этом в месте перелома или разрыва мышцы ощущается резкая боль. При переломах боль также проявляется при давлении и постукивании по длине (оси) конечности вдали от места травмы. Боль проявляется в месте перелома. В некоторых случаях при переломах костей выявляются не все указанные признаки, но наиболее характерны резкая болезненность и выраженное затруднение при движении. Специально сгибать конечность, чтобы убедиться в наличии перелома, недопустимо – это может привести к опасным осложнениям.

Диагностика переломов костей таза и сочетанных ранений тазовых орга­нов основывается на учете смещения анатомических ориентиров таза, расположения раневых отверстий, проекции раневого канала, выхождения из ран кала и газов, истечения мочи, болезненности при бимануальной пальпа­ции и нагрузке на тазовое кольцо, симптома “прилипшей пятки“, болевых ощущений при движениях в тазобедренных суставах. Возможно возникновение сим­птомов шока и перитонита.

При травмах и ранениях области позвоночника большое значение имеет тщательная оценка неврологических симптомов, состояние актов мо­чеиспускания и дефекации.

Симптомами закрытых повреждений суставов являются:

-нарушение формы сустава вследствие гемартроза или синовита и смеще­ние отломков

-боль в суставах при движении

-ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных дви­жений

-патологическая подвижность, не свойственная данному суставу.

При открытых повреждениях может иметь значение расположение ран. Выстояние в рану костных отломков с суставными поверхностями, сопрово­ждающееся истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава, следует считать абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава.

Переломы костей опасны повреждением располагающихся около них кровеносных сосудов и нервов, что сопровождается кровотечением, расстройством чувствительности и движений поврежденной области.

Травмы опорно-двигательного аппарата могут осложняться массовой кро­вопотерей, шоком, раневой инфекцией, жировой эмболией.

Возникновение жировой эмболии объясняется с одной стороны механическим попаданием частиц жира костного мозга в сосудистое русло, с другой – гиперкоагуляцией крови и внутрисосудистым образованием жира.

Церебральная форма эмболии развивается через 1 – 2 сутки после перелома и характеризуется тем, что на фоне относительно удовлетворительного состояния появляются нарастающее беспокойство, одышка, цианоз, гипергтония, тахикардии (100-130 уд./мин). В последующем появляются дезориентированность, сонливость, непроизвольное мочеиспускание, петехиальная сыпь, менингеальные симптомы.

Легочная форма жировой эмболии определяется локализацией процесса в сосудах малого круга кровообращения и проявляется преимущественно симптомами пневмонии. При смешанной форме выявляются признаки поражения обоих кругов кровообращения.

Общие принципы оказания медицинской помощи при переломах костей скелета.

Чтобы осмотреть место перелома и наложить повязку на рану (в случае открытого перелома), одежду и обувь не снимают, а разрезают.

При оказании первой медицинской помощи непосредственно на месте происшествия осуществляется транспортная иммобилизация с фиксацией травмированной части тела. В первую очередь останавливают кровотечение и накладывают асептическую повязку. Затем пораженной конечности при­дают удобное положение и накладывают иммобилизирующую повязку.

Для снятия или уменьшения болей, несмотря на недостаточную эффек­тивность, пострадавшему можно дать 1-2 таблетки анальгина, пентальгина или другие средства (кетаноф и т.п.), предварительно раздавив таблетки, по­лученный порошок засыпать под язык, пить не давать, но залить его мини­мальным количеством воды (1/2 чайной ложки). Возможно снятие болей с помощью 50 г водки.

Обеспечить щадящее транспортирование, постоянный контроль общего состояния, наложенных шин. При развитии терминальных состояний оказать первую реанимационную помощь в полном состоянии.

Дата добавления: 2014-12-18 ; просмотров: 2279 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Клиническое обследование больного с переломом проводится по общим

принципам осмотра пострадавших с острой травмой. В анамнезе необходимо

уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент

двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т. д.).

В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит

хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно

считать по существу достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома

симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из

которых достоверно свидетельствует о наличии перелома.

+Абсолютных симптомов перелома три:

Перед изложением этих симптомов следует отметить, что в целом ряде

случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так

бывает, например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.

-Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают

изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение

оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз

видны смещенные костные отломки.

-Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава.

Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности

фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не

причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения

врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической

части конечности по отношению к центральной симптом считается

-Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие

пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о

друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать

конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины.

Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений

нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения

степени повреждения тканей.

Возможны лишь крайне осторожные качательные движения (аналогично

определению патологической подвижности).

+Относительные симптомы перелома. При отсутствии абсолютных

симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении

совокупности относительных симптомов — признаков, характерных для

перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других

повреждениях. Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль

носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно

диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области

перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практически

патогномоничным признаком перелома ребра, например, является появление

боли в области повреждения при одновременном надавливании на позвоночник

В области перелома выявляется гематома которая при переломе крупных

костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл). Даже в

тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не

определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее

положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при

Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент

не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности

постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), и т. д. Наличие

большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и

позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его

признаков. Подтвердить же диагноз необходимо с помощью рентгеновского

+Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их

лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как

шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с

этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

· наложение асептической повязки.

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из

временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом

используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении

накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях,

когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они

принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом

бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.).

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки

кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения

наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для

обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне

повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как

можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар.

Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей

(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость

инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное

давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии

переохлаждения организма пострадавшего.

Дата добавления: 2014-11-25 ; Просмотров: 690 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

· транспортная иммобилизация, по средством спец шин, шин из подручных материалов, путем наложения повязок. (фанерные, проволочные типа Крамера, сетчатые, шина Дитерихса для ниж конеч; гипсовые повязки)

Шина должна захватывать 2, 3 сустава, среднефиз пол-е, при закрытых переломах до оконч иммобил – легкое вытяжение, при открытых – вправление отломков не произв, снимать одежду не нужно, нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело.

* ПХО: цель — предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для за-живления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первич-ных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка — производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: — рассечение; — иссечение; — Дренирование.

Переломы костей таза. Клиника, диагностика, лечение.

Читайте также:  За сколько дней начинают срастаться кости

1. Краевые переломы — переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны — седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

•переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.

•заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

•переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах.

4. Переломы вертлужной впадины — переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Перелом костей таза краевой

• Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц.

Отрыв передневерхней остиКлиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского — появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд • Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез.

ПереломДювернея— перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины • Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости • Лечение: обезболивание — внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении больного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед.

Поперечный перелом крестца и копчикаКлиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц • Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют.

Перелом тазового кольца

Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности • Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) • Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавле-нии таза с боков; иногда — симптом прилипшей пятки • Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе — шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим — 4-5 нед.

Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца • Частота: до 50% всех повреждений таза • Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) • Причины: непрямая травма — переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза)

• Повреждения переднего полукольца таза • Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича — при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями • Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет — 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм • Лечение: переломы без смещения — положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед — ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением — положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности — скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде — лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед

• Повреждения заднего полукольца • Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости • Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением — скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения

• Перелом Маль-геня — одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец • Причины: сдавление таза, падение с высоты • Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см — уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность • Лечение. Проти-вошоковая терапия — внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения — лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнут-ри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри — скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза — лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед.

Перелом вертлужной впадины • Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел • Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает • Лечение • Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову • Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции — остеосинтез сломанного края верт-лужной впадины • При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Первая помощь больным с переломами костей. Способы иммобилизации при транспортировке переломов костей.

Своевременно и правильно оказанная первая помощь является одним из важных звеньев лечения переломов. Она позволяет избе- жать избыточной кровопотери (в случае продолжающегося наружного кровотечения), дополнительного смещения костных отломков, предупредить развитие травматического шока и раневой инфекции. Оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий:

• остановка наружного кровотечения;

• ранняя инфузионная терапия;

• наложение асептической повязки;

Следует отметить, что большинство вышеперечисленных мероприятий является средствами профилактики и лечения травматического шока. Противошоковые мероприятия необходимо проводить во всех случаях, особенно когда по механизму травмы и характеру полученных повреждений следует ожидать развития травматического шока (перелом бедра, множественные переломы костей таза или других анатомических областей или сегментов, наличие сочетанных повреждений и т.д.).

Остановка наружного кровотечения При наличии продолжающегося кровотечения на догоспитальном этапе применяют один из временных способов остановки кровотечения Наиболее часто при этом используют давящую повязку, а в случае профузного кровотечения следует наложить кровоостанавливающий жгут.

Обезболивание На догоспитальном этапе обезболивание осуществляют путём внутримышечного введения наркотических (тримеперидин или морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин 1-2 мл 2% раствора, морфин 1 мл 1-2% раствора и др.) или ненаркотических (буторфанол 1-2 мл, трамадол 1-2 мл, метамизол натрий 2 мл 50% раствора и др.) анальгетиков.

Инфузионная терапия Внутривенное введение кровезамещающих растворов следует начинать как можно раньше, начиная с места происшествия, в том числе в машине скорой помощи (в вертолёте) во время доставки пострадавшего в стационар. Обычно используют инфузию средне- и высокомолекулярных кровезаменителей (декстран [ср. мол.масса 50 000- 70 000], декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин и др.). Объём и скорость инфузионной терапии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, АД).

Наложение асептической повязки При повреждении кожных покровов следует наложить на рану асептическую повязку, которая не только надёжно останавливает умеренное по интенсивности кровотечение (капиллярное, венозное), но и является важным средством профилактики раневой инфекции. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет, бинт или любой стерильный перевязочный материал. Обработку краёв кожи и самой раны антисептиками в таких случаях не производят.

Транспортная иммобилизация Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывает резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Транспортная иммобилизация — обеспечение неподвижности повреждённой анатомической области или её сегмента на время перевозки пострадавшего (раненого).

Показания к транспортной иммобилизации довольно широки и охватывают практически все направления хирургии повреждений:

• вывихи и ранения суставов;

• обширные повреждения мягких тканей конечностей;

• повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей;

• термические поражения конечностей (ожоги, отморожения);

• раневая (анаэробная) инфекция.

Назначение (задачи) транспортной иммобилизации:

• обеспечение покоя повреждённому сегменту (конечности);

• предотвращение смещения костных отломков;

• предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов и других мягких тканей;

• предупреждение вторичного кровотечения;

• предупреждение развития и распространения раневой инфекции;

• уменьшение болевого синдрома.

Правила применения транспортной иммобилизации:

• максимально раннее использование;

• наложение шины на одежду и обувь;

• придание повреждённому сегменту или конечности физиологически выгодного положения;

• наложение шины с захватом смежных (проксимальнее и дистальнее перелома) суставов;

• использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов;

• не скрывать кровоостанавливающий жгут;

• согревание сегмента (конечности) в холодное время года. Средства транспортной иммобилизации подразделяют на следующие категории:

1. Штатные (табельные) — представляют собой стандартные средства, изготовленные промышленным методом, либо различные комплекты (комплект Б-2, состоящий из 72 шин, комплекты пластмассовых и пневматических шин).

2. Подручные средства (импровизированные шины) — случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон и пр.), которые можно использовать для иммобилизации при отсутствии штатных средств.

Иммобилизация с помощью стандартных средств :

• Иммобилизационные носилки считают средством выбора, особенно незаменимым при множественных и сочетанных повреждениях. Они представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. Более современные модификации представляют из себя щит с матрацем из плотной синтетической ткани, который заполнен небольшими лёгкими пластиковыми шариками, что позволяет после помещения на них пострадавшего и аспирации воздуха из матраса с помощью специального насоса формировать для каждого пострадавшего жёсткое индивидуальное ложе во весь рост.

Лестничную (типа Крамера) шину применяют наиболее часто благодаря возможности придать ей любую форму (моделирование). Она получила широкое распространение при повреждениях конечностей. Из нескольких лестничных шин можно собрать конструкции для иммобилизации других анатомических областей, например головы, шеи, таза и др.

• Шину Еланского используют при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника.

• Шины из пластмассы и пневматические шины получили широкое применение при повреждениях предплечья и кисти, голени и стопы.

Шину Дитерихса используют при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Конструктивные особенности шины позволяют осуществлять не только иммобилизацию, но и одновременно производить вытяжение по оси конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, уравновешивает сокращение мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков.

При повреждении позвоночника и таза применяют особые способы транспортировки пострадавших. В случае травмы позвоночника транспортировку осуществляют на иммобилизационных носилках или на щите в положении на спине, при наличии мягких носилок — в положении на животе.

При переломах костей таза пострадавшего укладывают на спину на иммобилизационные носилки или щит, а под сведённые и связанные бинтом или ремнём колени подкладывают большой валик из одеяла, одежды и пр.

В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации (прибинтовывание) повреждённой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности — к туловищу пострадавшего.

17. Клиника и диагностика повреждения полых органов при тупой травме живота.

Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа.

При разрыве полого органа преобладают явления развивающегося гнойного перитонита.

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

¦ Напряжение мышц передней брюшной стенки.

¦ Симптом Менделя: боль возникает при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

¦ Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

¦ Симптом Щеткина— Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

¦ По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — симптом Джойса.

¦ Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаше всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка—Спижарского.

¦ Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»).

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используюткомпьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Читайте также:  Выпирает кость на нижней десне

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей

источник

Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты:

· Сколько времени прошло с момента получения травмы?

· Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?

· Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

· Все ли ЛС переносит пострадавший?

· Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?

· Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?

Осмотр и физикальное обследование:

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная — 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.

Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Выявление симптомов спинального шока.

· обстоятельства травмы, травмогенез;

· совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

· локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;

· парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;

· параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;

· расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;

· расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.

Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с травмой позвоночник, шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:

· дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия;

· все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие:

· Временная остановка наружного кровотечения.

· Коррекция нарушений газообмена.

· Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.

· Оксигенотерапия: 2 — 6 л/мин через кислородную лицевую маску, носовой катетер.

· Венозный доступ и начало инфузии солевого раствора( 0,9% р-р NaCl, или ацесоль, лактосоль )

· Обезболивание. Наркотики (Промедол 20 мг.-1 мл, Трамадол 2 мл., обезболивание вплоть до Морфина Гидрохлорида 10 мг.-1 мл.), НПВС (Кеторол 3% до 2 мл.) кислородно-закисный наркоз или комбинации этих способов.

· При переломе позвоночника — транспортировка на щите. При повреждениях шейного отдела позвоночника иммобилизация выполняется в первую очередь, до всех других мероприятий. Правило иммобилизации конечностей — фиксируется сустав выше и сустав ниже перелома.

источник

Травматология и ортопедия

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

«____» ______________ 2009 года

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

Авторы: заведующий кафедрой, профессор,

кандидат медицинских наук

Султанбеков Д.Г.

кандидат медицинских наук

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

«Основные принципы лечения переломов и вывихов костей и нарушений консолидации переломов».

Цель занятия.

Познакомить студентов с консервативными методами лечения переломов костей – иммобилизационным и функциональным, основными показаниями к их применению, научить студентов умениям местной анестезии области перелома, приготовления гипсовых повязок, наложения лонгетных и циркулярных гипсовых повязок, познакомить с системой скелетного вытяжения.

Познакомить студентов с оперативными методами лечения различных нарушений опорно-двигательной системы – переломы костей, разрывы сухожилий и связок суставов, несросшиеся переломы и ложные суставы, заболевания костей и суставов; познакомить с операционными инструментами и аппаратурой, используемой при операциях в ортопедо-травматологических отделениях.

Научить студентов определять показания к оперативному вмешательству, основываясь на диагнозе повреждения и учитывая общее состояние больного.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Принципы лечения переломов на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи.

2. Методику проведения иммобилизационного, функционального и комбинированного методов консервативного лечения переломов.

3. Типовые гипсовые повязки.

4. Методику наложения скелетного вытяжения.

5. Инструменты, шины, аппаратуру, применяемые при консервативном методе лечения переломов костей.

6. Осложнения при консервативных методах лечения переломов.

7. Проведение предоперационной подготовки больного с повреждением или заболеванием ОДС.

8. Типичные оперативные вмешательства у больных травматолого-ортопедического профиля.

9. Методы профилактики послеоперационных осложнений.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

1. Определить показания к лечению переломов костей иммобилизационным, функциональным и комбинированными методами.

2. Приготовить наборы инструментов для обезболивания места перелома, для наложения и снятия скелетного вытяжения.

3. Подготовить инструменты, применяемые в гипсовой технике.

4. Приготовить гипсовые лонгеты, наложить гипсовую лонгетную повязку, снять гипсовые лонгетные и гипсовые циркулярные повязки.

5. Предотвратить осложнения, которые могут возникнуть после наложения гипсовой повязки.

6. Определить показания к оперативному лечению переломов, ортопедических заболеваний, нарушений консолидации, ложных суставов.

7. Определить противопоказания к оперативному лечению.

Содержание занятия:

Принципы лечения переломов на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи

Консервативное лечение повреждений и переломов

Условия сращения переломов.

Для формирования полноценной костной мозоли необходимо сочетание общих и местных условий.

Общие условия

1. Восстановление и поддержание гомеостаза,

2. коррекция нарушений, связанных как с травмой и ее осложнениями, так и с наличием хронических заболеваний.

3. Известна прямая зависимость физиологической регенерации от возраста пострадавших.

6. нервно-психическое состояние,

7. состояние эндокринной системы,

8. обмен веществ, питание, наличие сопутствующих заболеваний,

9. в определенной мере – социальный статус.

Не умаляя значимости перечисленных общих условий, все же ведущее значение в исходе перелома кости принадлежит местным факторам, таким как:

3. смещение костных отломков,

4. присутствие интерпозиции,

5. состояние мягких тканей и периферического кровообращения,

6. присоединение раневой инфекции.

Поэтому в лечении переломов костей особое внимание следует обратить на устранение локальных факторов, негативно сказывающихся на процессе консолидации.

К местным условиям, способствующим консолидации, относят:

· репозицию (устранение смещения) костных отломков;

· сохранение адекватного кровоснабжения костных фрагментов;

· раннюю функциональную нагрузку при сохранении стабильности фиксации;

· местные воздействия, направленные на стимуляцию регенерации кости.

Репозиция костных отломков.

Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях:

· вокруг продольной оси (ротационное смещение),

· вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой.

Помимо непосредственного направленного воздействия травмирующего агента, важную роль в возникновении смещения играют мышцы. Характер смещения во многом зависит от взаимоположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Как правило, имеется комбинация вариантов смещения, причем в большинстве случаев при диафизарных переломах один из компонентов – встречное смещение отломков по длине – обусловлен ретракцией мягких тканей, и прежде всего – мышц областью прикрепления проксимальнее и дистальнее области перелома. Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль.

Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками. Поэтому репозиции всегда должно предшествовать полноценное обезболивание.

При выполнении репозиции необходимо представить последовательность перемещений костных отломков при переломе и провести действия в обратной последовательности. Так, при поперечном диафизарном переломе вначале отломки смещаются по ширине, а затем – по длине. Для репозиции, следовательно, необходимо вначале устранить смещение по длине (произвести тракцию), а уже после этого – по ширине.

Тракция в большинстве случаев является одним из важнейших компонентов репозиции костных отломков. Тракцию необходимо проводить плавно, без резких движений не только во избежание усиления болевого синдрома и дополнительного травмирования тканей в области повреждения, но и с учетом того, что растяжение является одним из факторов, вызывающих мышечные сокращения.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают:

закрытую репозицию — когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани

открытую репозицию — когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействиена костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторного контроля за качеством репозиции).

Одномоментная репозиция выполняется вручную (ручная репозиция) или с помощью специальных устройств (аппаратная репозиция). Основным преимуществом ручной репозиции является контроль усилий, прилагаемых к тканям пациента, что позволяет избежать нанесения дополнительных травм кожным покровам, мышцам, связочному аппарату.

Аппаратная репозиция позволяет осуществить постоянную, достаточно сильную и плавную тракцию, освободив руки врача для выполнения дополнительных репозиционных манипуляций. Это относится как к закрытым (консервативным), так и к открытым (оперативным) методикам.

Постепенная репозиция предполагает постоянное усилие, приложенное к костным отломкам в одном или нескольких направлениях (вытяжение). Преимущество метода вытяжения заключается, прежде всего, в возможности достижения репозиции без приложения значительной силы. Постоянная тракция приводит к физиологическому утомлению сопротивляющихся растяжению мышц, вследствие чего уменьшается смещение костных отломков и облегчается проведение необходимых дополнительных манипуляций. Постепенная репозиция может быть достигнута также с помощью аппаратов чрескожной фиксации (спицевых, стержневых или их комбинации).

В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными отломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент

Клинически определить наличие мягкотканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков (между ними – мягкотканная «прокладка») или симптому «умбиликации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяжение кожи).

Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли.

Иммобилизация.

Иммобилизация необходима при любом, даже на первый взгляд незначительном, повреждении, так как создание максимального покоя способствует:

Различают временную (или транспортную) и лечебную иммобилизацию. Такое деление, возможно, формально не вполне корректно (любая иммобилизация преследует лечебные цели), но помогает определить круг поставленных перед этими видами иммобилизации задач.

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:

· необходимость транспортировки пострадавшего в другое лечебное учреждение, где ему может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь;

· тяжелое общее состояние пострадавшего, когда дополнительные манипуляции, связанные с репозицией костных отломков, могут представлять угрозу жизни;

· необходимость дополнительного обследования (например, рентгенография) для уточнения диагноза и определения характера необходимой медицинской помощи;

· психическая неадекватность, когда пострадавший не может выполнять предписанный режим лечения.

Временную иммобилизацию, в отличие от лечебной, выполняют с целью лишь профилактики шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран. Задача репозиции и удержания костных отломков в функционально выгодном положении не ставится.

Осуществляют временную иммобилизацию с использованием подручных средств, бинтовых повязок, табельных транспортных шин или отмоделированных гипсовых повязок.

Лечебная иммобилизация выполняется с целью излечения пострадавшего после полноценного обследования, определения клинического диагноза и лечебной тактики. Средства лечебной иммобилизации:

· иммобилизация положением (укладка пострадавшего в функционально выгодном положении);

· мягкие (бинтовые и марлевые) повязки;

· ортопедические внешние фиксаторы фабричного производства;

· постоянное вытяжение (скелетное или накожное);

· остеосинтез (погружные фиксаторы, аппараты внешней фиксации).

Главная цель лечебной иммобилизации при переломах – надежная фиксация костных отломков после их репозиции.

Гипсовая техника.

Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу.

При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15°С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40°С – за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40°С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1-2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.

Гипсовые повязки накладывают, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах. Для оснащения такой комнаты необходим стол для заготовки гипсовых лонгет, таз с водой необходимой температуры, гипсовые и марлевые бинты, а также набор инструментов (ножницы для разрезания гипсовой повязки, щипцы и гипсорасширитель для отгибания и раздвигания краев гипсовой повязки, нож, гипсовая пила, ножницы). Кроме того, для наложения некоторых повязок необходимы специальные приспособления: ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др.

Правила наложения гипсовых повязок:

1. До начала манипуляции проверить наличие необходимых инструментов и материала, а также качество гипсовых бинтов (намочить гипсовый бинт и дать ему высохнуть).

Читайте также:  Трещат кости что это такое как лечить

2. Для полноценной фиксации повреждения конечности должны быть иммобилизованы все или как минимум два смежных с повреждением сустава (существующие методики лечения переломов без фиксации смежных суставов являются исключением из правила, применяются ограниченно и требуют постоянного врачебного контроля).

3. Если задачи достижения и сохранения репозиции отломков не требуют обратного, при фиксации конечности придается функционально выгодное положение на случай развития постиммобилизационных стойких контрактур.

4. Повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

5. Концевые фаланги пальцев конечности следует оставлять открытыми для контроля состояния кровоснабжения и иннервации.

6. После наложения повязки кожу в этих местах следует полностью отмыть от гипса для контроля состояния кожных покровов.

7. В области краев гипсовой повязки между ней и кожными покровами нужно поместить мягкую прокладку (для предотвращения травмирования мягких тканей). Края повязки не должны быть острыми, их необходимо тщательно отмоделировать. Прокладки помещают также над костными выступами, давление на которые гипсовой повязкой может привести к возникновению потертостей и пролежней.

8. Гипсовая лонгета должна быть разглажена без оставления малейших неровностей и складок до наложения и тщательно отмоделирована в процессе наложения. Повязку приглаживают всей ладонью до ощущения контуров иммобилизируемой поверхности; особенно тщательно моделируют повязку над костными выступами.

9. Туры гипсового бинта накладывают без натяжения, складок и перегибов, «внахлест» по типу спиральной повязки. Его не натягивают, а свободно «раскатывают», при этом верхние туры не должны быть натянуты больше, чем подлежащие.

10. Поддерживать конечность при наложении повязки следует всей кистью, а не пальцами, чтобы не оставить вдавлений.

11. Изменение формы гипсовой повязки (при выполнении репозиции) можно осуществлять только до начала ее отвердевания. До полного высыхания гипсовой повязки с ней следует обращаться осторожно, так как она может сломаться.

12. После наложения гипсовую повязку необходимо маркировать. В «классическом» варианте на гипсовой повязке должна быть указана схема повреждения костей и три даты – день травмы, день наложения гипса и день его предполагаемого снятия, а также фамилия врача, наложившего повязку. Сегодня в практической медицине такую полную информацию на гипсовой повязке встретить трудно, однако абсолютно обязательным является указание на гипсе даты наложения повязки.

Осложнения при наложении гипсовых повязок:

Сдавление гипсовой повязкой – наиболее грозное осложнение, способное привести к тотальному некрозу. Заподозрить сдавление можно на основании сильных локальных болей и признаков нарушения кровообращения дистальнее наложенной повязки.

Локальные некрозы мягких тканей. Наиболее опасно развитие некрозов в области находящихся непосредственно под кожей костных выступов, а также краев гипсовой повязки, однако при неправильном или небрежном моделировании гипсовой повязки развитие некрозов возможно и в других местах. Насторожить врача должны упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани.

Эпидермальные пузыри (фликтены) могут возникать при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены большой опасности не представляют, однако требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений.

Периферические невриты. Плохо отмоделированная гипсовая повязка может оказывать постоянное давление на зоны прохождения периферических нервов. Типичный пример – неврит малоберцового нерва. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и использование мягких прокладок под гипсом.

Несостоятельность гипсовой повязки приводит к образованию потертостей и даже пролежней в местах ее излома. Не обеспечивая полноценной иммобилизации, она приносит больше вреда, чем пользы, и должна быть немедленно исправлена (заменена или укреплена).

Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. При достижении адекватной репозиции отек мягких тканей обычно быстро уменьшается. Гипсовая повязка при этом прилегает уже не так плотно, что создает предпосылки для вторичного смещения костных отломков. Для предотвращения этого лонгетную гипсовую повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эластичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фиксации служит длительно сохраняющийся отек.

Контактные дерматиты. Это осложнение, связанное с индивидуальной реакцией на гипс, встречается редко. Истинная непереносимость гипса как химического вещества вообще крайне редка, в этих случаях применение гипсовых повязок противопоказано. Чаще всего избежать контактного дерматита можно, применяя подкладочные повязки.

Скелетное вытяжение.

Инструментарий. Для скелетного вытяжения было предложено множество скоб и приспособлений для передачи тяги за кость. Теперь они представляют лишь исторический интерес. В настоящее время отечественная медицинская промышленность выпускает скобу ЦИТО трех типоразмеров.

Для вытяжения в скобе применяют спицу Киршнера, которая должна быть туго натянута. Если спица натянута слабо, то она прогибается и прорезает мягкие ткани и кость, вызывая боли. Спицу в кость вводят медицинской электродрелью со специальной насадкой-направителем.

Если кость остеопорозная, то в процессе лечения спица может смещаться по кости в сторону. Для предотвращения этого на спицу с обеих сторон конечности закрепляют металлические пластинкификсаторы.

Вытяжение конечности в среднефизиологическом положении осуществляют на специальных шинах. Для верхней конечности наиболее распространена металлическая абдукционная шина ЦИТО или ее модификация – шина Чернавского-Кузнецовой. Эта шинам должна отвечать основному требованию: на протяжении всего периода лечения устойчиво удерживать поврежденную руку в достигнутом положении.

Для нижней конечности создано большое количество шин, жестких и функциональных с изменением углов в тазобедренном и коленном суставах, и продолжается их совершенствование. Наиболее распространенной шиной для нижней конечности является четырехблоковая шина Белера, достоинство которой в ее простоте, недостаток – неподвижность.

Принципиально новым было предложение Н.К. Митюнина (1966) и его ученика В.В. Ключевского демпферировать (амортизировать) систему скелетного вытяжения. С целью уменьшения колебаний силы вытяжения они поместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позволило уменьшить перепады силы вытяжения в 10 раз. Для подвешивания груза вместо шнура применена синтетическая леска, которая благодаря эластичности также «гасит» колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные роликовые блоки заменены шарикоподшипниками.

Демпферированную систему скелетного вытяжения больные переносят легче, так как из-за уменьшения колебаний груза они с первых дней лечения не испытывают болей; для вытяжения требуется меньший груз и нет необходимости поднимать ножной конец кровати для противовытяжения.

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Следует, однако, помнить о некоторых особенностях лечения на вытяжении.

1. Необходимо осознанное сотрудничество самого больного, который должен длительно соблюдать определенный режим.

Когда пациент неадекватен, применение скелетного вытяжения противопоказано. Это относится как к ряду взрослых пациентов (состояние аффекта, хроническое психическое заболевание, деменция, алкогольное или наркотическое опьянение, делириозное состояние), так и к маленьким детям (ребенку в возрасте до пяти лет практически невозможно объяснить необходимость соблюдения режима вытяжения).

2. Лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках – и верхних конечностей методом вытяжения на длительный срок «приковывает» пациента к постели. Он становится практически нетранспортабельным, для транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Фиксированное положение, трудности активизации практически исключают применение вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего – преклонного возраста из-за опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления сердечно-легочной недостаточности.

Основные показания к лечению методом скелетного вытяжения.

1. В качестве самостоятельного метода лечения:

· репозиция и удержание внутри- и внесуставных переломов бедренной, плечевой, большеберцовой, плюсневых и пястных костей, пяточной кости, лопатки, фаланг пальцев;

· репозиция и разгрузка тазобедренного сустава при переломе дна вертлужной впадины;

· разгрузка тазобедренного сустава после вправления вывиха бедра;

· переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца и смещением.

2. В качестве вспомогательного метода лечения:

· подготовка к вправлению застарелых и невправимых вывихов бедра и плеча;

· подготовка к оперативному лечению переломов (остеосинтез, эндо-протезирование);

· иммобилизация переломов при повреждении и заболевании кожных покровов (фликтены, раны, ссадины, дерматиты), выраженных отеках;

· разгрузка тазобедренного и коленного суставов в комплексном лечении деформирующих остеоартрозов.

Функциональный метод.

Часто лечение положением называют функциональным методом, однако это неправильно. Функциональный метод предусматривает полное или частичное сохранение функции поврежденного сегмента на весь период лечения. При лечении положением фактически осуществляется иммобилизация без использования внешних или погружных фиксаторов. В качестве примеров можно привести лечение стабильных переломов костей таза в «позе лягушки» (колени согнуты и разведены, пятки сведены), стабильных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника на реклинирующем валике с соблюдением строгого постельного режима. Преимущество такого метода в отсутствии необходимости ношения фиксирующих повязок, недостаток – в необходимости длительного соблюдения фиксированного положения, что неблагоприятно для пожилых, а также страдающих хроническими соматическими заболеваниями пациентов. Сфера применения метода ограничена небольшим спектром конкретных локализаций повреждений, а также противопоказаниями, связанными с длительным фиксированным положением пациента.

Операции на мягких тканях.

Мягкие ткани не менее значимы для восстановления функции поврежденного сегмента, чем костные структуры. Поэтому часто приходится выполнять операции на коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, нервных стволах.

При острой травме мышц, сухожилий, нервов выполняют сшивание «конец в конец».

При повреждениях со значительным дефектом, когда не удается сопоставить ткани без натяжения, или при застарелых повреждениях с формированием краевых рубцовых изменений применяют пластику с использованием свободных или перемещенных аутотрансплантатов, а для сухожилий – и искусственных материалов (лавсан, углерод).

При рубцовых сращениях выполняют операцию выделения из рубцов мышц (миолиз), сухожилий (тенолиз), нервов (невролиз).

Операции рассечения мягких тканей выполняют при контрактурах суставов (дермо-, мио-, тено-, фасциотомия) или спастических параличах (невротомия). Фасциотомию применяют также при «туннельном синдроме» – нарастающем отеке мышц, вследствие ишемического поражения или травмы для предотвращения их сдавления в фасциальных футлярах.

При ортопедической патологии, чаще всего – в случаях контрактур, парезов или параличей применяют разные операции на сухожильно-мышечном аппарате: удлинение, укорочение, а также транспозицию (перемещение) для изменения направления тяги и тенодез (фиксацию сухожилия к надкостнице или кости).

Кожная пластика применяется для закрытия кожных дефектов. Среди вариантов кожной пластики выделяют свободную пластику (трансплантат укладывают на раневую поверхность без сохранения питающих его сосудов), пластику местными тканями (сближение краев раны после послабляющих разрезов, перемещение кожно-подкожно-фасциально-мышечных лоскутов), а также пластику с использованием полнослойных лоскутов, взятых в отдалении от раны на питающей сосудистой ножке («итальянская» пластика, стебель Филатова, использование микрохирургического сосудистого шва).

Операции на суставах.

Различают операции на мягких тканях сустава (артротомия – вскрытие сустава, синовэктомия – иссечение суставной сумки, пластика капсулы сустава или связочного аппарата) и на костях, образующих сустав.

Резекция сустава – иссечение суставных концов, пораженных патологическим процессом.

Артропластика – преследует цель восстановления подвижности сустава. При поражении патологическим процессом или разрушении суставных концов, и, прежде всего, – суставного хряща, заново формируют конфигурацию суставных поверхностей, укрывая их пластическим материалом – фасцией, аллопластическими или полимерными материалами.

Артрориз – искусственное частичное ограничение движений в суставе, выполняют чаще всего при параличе или парезе отдельных мышц (например, при «конской стопе» для ограничения сгибания и улучшения походки). Показания к артроризу ограничены, чаще всего лучших результатов удается добиться с помощью артродеза.

Артродез – искусственное создание неподвижности сустава. За счет полной утраты функции снимается болевой синдром и восстанавливается опорность конечности. Для выполнения артродеза необходимо резецировать суставные поверхности до губчатой кости, плотно сопоставить концы и, обеспечив жесткую фиксацию, добиваться костного сращения, как при переломе. Для фиксации используют спицевые или стержневые аппараты, металлические штифты, костные трансплантаты, гипсовые повязки. Важно добиться сращения в функционально выгодном для пациента положении, для чего тщательно планируют ход операции.

Артроскопия – эндоскопическая операция, отличающаяся малой травматичностью, высокой точностью интраоперационной диагностики и возможностью «точечного» вмешательства на всех компонентах сустава изнутри под визуальным контролем. С развитием артроскопической техники постоянно расширяется круг возможностей этого метода. Выполняют резекцию и реконструкцию менисков, пластику связок, обработку и реконструкцию суставных поверхностей (хондропластика), обработку и заполнение пластическим материалом костных полостей, рассечение рубцовых спаек, укрепление или ушивание капсулы сустава, удаление внутрисуставных тел.

Особое место, которое занимает эндопротезирование в травматологии и ортопедии, обусловлено тем, что этот метод является единственным, с помощью которого можно вернуть к нормальной жизни множество пациентов не только с заболеваниями, но и с травмами или последствиями повреждений суставов. Наиболее распространены эндопротезы тазобедренного и коленного суставов, однако существуют эндопротезы и для других суставов конечностей. Материалом для изготовления эндопротезов могут служить металл, специальная пластмасса, керамика, углерод. Различают однополюсные эндопротезы, моделирующие только один – дистальный – компонент сустава, и двухполюсные (или тотальные), замещающие обе суставные поверхности

Операции на костях (фиксаторы для остеосинтеза):

Шурупы используют или как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости. Различают шурупы кортикальные (с неглубокой резьбой по всей длине) и спонгиозные (с тонким телом и широкой и глубокой резьбой, позволяющей хорошо фиксировать шуруп в губчатой кости).

В зависимости от задач различают несколько видов пластин

Защитная пластина с круглыми отверстиями выполняет функцию дополнительного шинирования после того, как выполнена межфрагментарная компрессия отломков стягивающим шурупом. Опорная пластина применяется для предотвращения сдвигающей деформации отломков в околосуставной зоне, для этого наряду со стандартными используются пластины специальной конфигурации (Т-, L-, ложкообразные и др.). Компрессионные пластины имеют продолговатое отверстие и применяются для фиксации поперечных и коротких косых переломов, которые не могут быть компрессированы стягивающим винтом; для их наложения требуется специальное стягивающее устройство. Компрессию можно создать также, предварительно изогнув пластину перед наложением. Самокомпрессирующие пластины: треть-трубчатые, динамические компрессионные (DCP) не требуют применения специального устройства: компрессия создается эксцентричным введением винта в отверстия пластины специальной формы. Реконструкционная пластина применяется для фиксации участков кости со сложной анатомией (прежде всего – при околосуставных переломах), ее конструкция позволяет в широких пределах перед наложением изменять форму без потери прочности. Мостовидные пластины иногда применяют при многооскольчатых переломах с целью восстановления оси и сохранения длины фрагмента, такая фиксация не является стабильной и приводит к образованию периостальной мозоли.

Большая проблема при использовании накостного остеосинтеза – формирование зоны аваскулярного некроза на кортикальном слое кости, непосредственно прижатом к пластине. Площадь такого некроза в зависимости от размера пластины может быть весьма значительна, что нарушает процесс консолидации, снижает прочность, приводит к развитию остеопороза. Разработанные на базе DCP пластины ограниченного контакта имеют выемки на нижней поверхности, что в основном решает эту проблему.

Для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедра применяют угловые пластины с клинком V-образного профиля, расположенным под определенным углом (наиболее часто 130° или 95°) к пластине. Пластины различают по длине и углу наклона клинка, длине самой пластины. Аналог такой пластины для фиксации проксимального отдела бедра – балка Бакычарова – имеет меньшую прочность и сегодня применяется редко.

Весьма эффективны фиксаторы, основанные на принципе сохраняющихся динамических нагрузок посредством перемещения мыщелкового винта во втулке пластины – динамический бедренный винт (DHS), и динамический мыщелковый винт (DCS), применяющиеся для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедренной кости

Интрамедуллярные фиксаторы. Введение стержня в костномозговой канал позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается предварительным рассверливанием канала по диаметру стержня. Предложено много вариантов стержней, из которых можно отметить стержни Кюнчера, НИИХАИ, Богданов а и др. Реже для интрамедуллярного остеосинтеза применяют толстые спицы и гибкие стержни.

источник