Меню Рубрики

Переломами проксимального отдела бедренной кости это

Переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) относятся к одной из наиболее часто встречающихся патологий, составляют 17–24 % от переломов всех костей скелета, зачастую носят характер «низкоэнергетической травмы», полученной в результате падения с высоты собственного роста у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [1, 6, 34]. С ростом продолжительности жизни населения в мире растет и число регистрируемых ППОБ [18]. В 1990 г. во всем мире регистрировалось порядка 1,3 млн случаев ППОБ [8], а на сегодняшний день около 1,7 млн [14].

Локализация и характер самого перелома являются основанием для выбора определенного хирургического метода фиксации и отчасти определяют отдаленные функциональные результаты лечения перелома [2, 3, 11]. В настоящее время в клинической практике используются три основные классификации ППОБ: Garden, AO/ASIF и Pauwels [25, 38].

Наиболее современным и распространенным методом аналгезии при ППОБ является парентеральное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), хотя оно может провоцировать желудочно-кишечные кровотечения и ассоциированные с ними анемию и почечную патологию. Парацетамол считается препаратом выбора, как наиболее безопасный с точки зрения развития возможных осложнений [34]. Кроме НПВС возможно применение анальгетиков центрального действия (трамадол), но они могут оказывать угнетающее действие на нервную систему у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Альтернативный метод обезболивания – регионарные блокады, в частности феморальный или илио-фасциальный блок хорошо зарекомендовали себя при лечении болевого синдрома для ранней послеоперационной активизации [41].

Как показывает мета-анализ результатов проведенных многочисленных исследований, преимуществ наложения скелетного вытяжения пациентам с ППОБ нет, а боль, вызванная дополнительной манипуляцией, да ещё и вынужденная иммобилизация провоцируют у пожилых больных развитие делириозного синдрома [14, 40].

Катетеризация мочевого пузыря также должна проводиться только по прямым показаниям и быть краткосрочной [42].

Проведение тромбопрофилактики показано всем пациентам с ППОБ исходя из характера самой травмы, длительности периода иммобилизации до и после хирургического лечения, а также вида операции [4].

Экстренное хирургическое лечение и ранняя активизация пациентов с ППОБ сокращают риск развития тромбоэмболических осложнений [4], при этом вполне доказана эффективность механической тромбопрофилактики [26].

При консервативном лечении у более чем половины пациентов (65 %) развиваются пролежни, у 23 % – гипостатическая пневмония, у 18 % – тромбоз глубоких вен, а показатель смертности в течение первого года после травмы колеблется от 33,7 % до 71 и % [5], поэтому большинство авторов рекомендует от него отказаться [9]. Без операции вертельные переломы часто консолидируются в варусном положении, что приводит к неблагоприятным функциональным результатам, формированию контрактур тазобедренного и коленного суставов и укорочению конечности. Именно хирургическое лечение ППОБ позволяет добиваться хороших функциональных результатов и сохранить жизнь пациента [12].

Для снижения риска развития гипостатических осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии операция должна проводиться в минимальные сроки с момента поступления пациента в стационар [5, 10]. Согласно рекомендациям профильных зарубежных гайдлайнов временной промежуток с момента поступления в стационар до операции должен быть порядка 12 часов, но не более двух суток [14, 34, 41]. Удлинение предоперационного койко-дня увеличивает общий и послеоперационный койко-день, показатель повторной госпитализации в течение месяца, поэтому любую вынужденную отсрочку операции необходимо использовать для стабилизации состояния пациента [35]. LeviN. и KofoedH. в 1999 г. установлена зависимость между длительностью периода от травмы до операции и риском возникновения операционных осложнений металлоостеосинтеза (МОС). По их данным 2-х дневная задержка операции увеличивала риск осложнений МОС до 35 %, а 12-часовой предоперационный период снижал риск до 10-13 % [31].

Мета-анализ AAOS не выявил различий в смертности или сроке пребывания пациентов с ППОБ в стационаре при выполнении общей или спинальной/эпидуральной анестезии [29]. Было выявлено снижение показателя смертности в течение двух недель после операции у пациентов после спинальной анестезии, но к двухмесячному сроку это различие нивелировалось. В группе пациентов со спинальной анестезией было отмечено снижение интраоперационной кровопотери [21], а также снижение показателя развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [33]. Необходимо помнить, что на выбор метода анестезии влияет прием пациентами антикоагулянтов или антиагрегантов до травмы [7].

Несмотря на большой перечень используемых оперативных методик и имеющихся современных имплантатов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения по-прежнему высока и достигает по разным данным до 30 % [13, 17]. Для проведения ревизионного хирургического лечения осложнений металлоостеосинтеза ППОБ повторно поступает в стационар 10 % пациентов [15]. Поскольку причиной ревизионных операций часто являются некорректный выбор фиксатора, не учитывающий характер перелома, и несоблюдение методики установки конструкции, то выбор имплантата и методики хирургического лечения должны основываться на анатомии перелома, возможностях материально-технической базы ЛПУ и опыте оперирующего хирурга [12].

При хирургическом лечении медиальных переломов без смещения (AO 31-В1, GardenI-II, PauwelsI) у молодых пациентов при относительной стабильности отломков гайдлайнами рекомендован МОС [14, 34, 41].

Доля осложнений после МОС перелома шейки бедренной кости (ПШБК) со смещением составляет 41,8 %, в том числе ложный сустав – 18–45 %, асептический некроз головки – 0–43 % [30].

При ПШБК в качестве фиксаторов чаще используются канюлированные винты или DHS (dynamichipscrew) [14, 34, 41]. При этом мета-анализ, проведенный по 25 рандомизированным контролируемым исследованиям (4925 пациентов), не выявил преимуществ фиксатора DHS по отношению к канюлированным винтам и наоборот [36].

При медиальных переломах со смещением (AO 31-В2/В3, GardenIII-IV, PauwelsII-III) выбор методики следует предпринимать индивидуально в каждом конкретном случае с максимальным учетом всех возможных факторов.

При сравнении результатов биполярного и/или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) и МОС у пожилых пациентов с нестабильным ПШБК со смещением меньший объем кровопотери и длительность операции выявлены при МОС. При этом достоверно лучшие результаты были у пациентов, которым было выполнено ЭПТБС. Оценивались: частота повторных операций, уровень болевого синдрома, показатель удовлетворенности операцией и качество жизни, функциональные результаты, частота развития осложнений. Наиболее весомым выводом этих исследований стало снижение частоты повторных операций у пожилых пациентов с ППОБ, перенесших ЭПТБС [24].

Хирурги отдают предпочтение цементному типу фиксации компонентов эндопротеза у пациентов с ППОБ [14]. У пожилых пациентов с ППОБ из-за плохого качества костной ткани наиболее приемлем цементный тип фиксации и бедренного, и вертлужного компонентов. Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили достоверное различие результатов тотального ЭПТБС с различными типами фиксации компонентов [22]. Отмечено только незначительное превосходство функциональных послеоперационных результатов при цементном типе фиксации компонентов эндопротеза через год после операции и меньшей интенсивности болевого синдрома через 3 месяца, 1 и 2 года [34]. При бесцементной фиксации в ходе операции и после нее выше риск возникновения перипротезного перелома [43]. Стоимость бесцементного эндопротеза ощутимо превышает стоимость эндопротеза цементной фиксации, но при обоих типах фиксации возможно достижение хорошего функционального результата и минимальной частоты развития осложнений.

При фиксации стабильных чрезвертельных переломов (АО 31-А1/2.1) при помощи накостных (DHS) или интрамедуллярных фиксаторов (PFN) достоверных преимуществ одной из методик не выявлено, согласно аналитическому обзору руководства AAOS [14, 44]. Фиксация стабильных чрезвертельных переломов динамической бедренной системой по сравнению с установкой интрамедуллярного фиксатора способствовала уменьшению объема кровопотери и длительности операции. В обзоре британского гайдлайна «NICE» указано, что установка интрамедуллярных фиксаторов сопровождалась более высоким показателем повторных операций из-за более высокой частоты возникновения переломов бедренной кости дистальнее установленного имплантата [23]. Согласно рекомендациям гайдлайна AAOS при нестабильных чрезвертельных переломах (АО 31-А2/3) предпочтительнее использовать методику интрамедуллярной фиксации [28].

При оценке результатов хирургического лечения нестабильных чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела, но без вовлечения подвертельной зоны (АО 31.A2) были выявлены преимущества методики интрамедуллярной фиксации PFN по сравнению с накостным МОС динамической бедренной системой DHS [45]. Установка интрамедуллярного фиксатора PFN сопровождалась лучшим функциональным результатом и меньшим периодом восстановления опороспособности и функции травмированной конечности.

Для фиксации подвертельных переломов и переломов 31А.3 предпочтительнее методика установки длинного интрамедуллярного стержня [14, 34, 41]. Фиксация нестабильных чрезвертельных и подвертельных переломов интрамедуллярными металлоконструкциями показывает явные преимущества, т.к. имеет более низкую частоту развития осложнений, лучший функциональный результат и более краткий период восстановления [38].

Использование накостного фиксатора сопряжено с высоким риском утраты прочности фиксации и вторичным смещением отломков. При фиксации интрамедуллярным стержнем в сравнении с установкой г-образной пластины с углом 95 º были выявлены меньшая частота утраты стабильности фиксации, меньший объем кровопотери и длительность операции [39].

При переломах 31А.3 и подвертельных переломах лучше устанавливать длинную модель PFN, т.к. короткая сопровождается высоким уровнем риска развития переломов ниже имплантированной конструкции и вторичным смещением отломков [41].

Анемия у пожилых пациентов с ППОБ в послеоперационном периоде – одна из причин гипоксемии, ведущая к нарушению функции сердца и развитию когнитивной дисфункции. Анемия, требующая кровезамещения, проявляется болями в грудной клетке, чаще сердечного генеза, нарушением сердечной деятельности, тахикардией или гипотензией не купируемой замещением жидкости. Пороговым показателем гемоглобина для назначения гемотрансфузии, даже при отсутствии симптомов анемии, считается 80 г/л [20]. Мероприятие для борьбы с гипоксемией – оксигенотерапия, до нормализации показателей (SpO2 более 95 %, систолическое АД более 90 мм рт. ст., гематокрит более 30 %).

У 30 % пациентов старшей возрастной группы возникает послеоперационный делирий [16]. Его могут спровоцировать болевой синдром, предоперационные когнитивные нарушения, прием психотропных препаратов, дегидратация, длительное использование мочевого катетера, электролитные нарушения, нарушения зрения и/или слуха, пожилой возраст [32]. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказана эффективность применения галоперидола для купирования этого состояния, а также своевременная нормализация основных функций организма [16].

Наиболее эффективным обезболиванием в послеоперационном периоде признана мультимодальная аналгезия, позволяющая корригировать болевой синдром на различных уровнях [19]. С целью ранней активизации в послеоперационном периоде, помимо медикаментозной коррекции, возможно применение периферических блокад [41].

Ранняя мобилизация пациента и активизация в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапией предотвращают развитие гипостатических и инфекционных легочных осложнений, образование пролежней и тромбоз глубоких вен [37].

В связи с тяжестью повреждения показатель смертности пожилых пациентов с ППОБ в течение первого года после травмы довольно велик и по данным разных зарубежных авторов регистрируется в пределах 12–36 %. При этом вследствие перелома как такового умирает только треть таких пациентов [41]. В течение первых 6-ти месяцев после травмы выявлен наибольший риск наступления смерти, но и в течение нескольких последующих лет у этих пациентов сохраняется высокий риск наступления летального исхода [27].

Заключение. Бесспорно, вдумчивый анализ баз данных европейских и иных регистров позволяет сформировать некоторую усредненную картину. Но оставляет довольно много сомнений правомочность прямой экстраполяции скандинавских и европейских данных, как наиболее близких по демографическим и географическим условиям, на население РФ с учётом имеющихся у нас социально-экономических различий. Не вызывает сомнения целесообразность минимизации дооперационного периода, качества выполнения операции металлоостеосинтеза или эндопротезирования, а также максимально раннего активного реабилитационного лечения.

источник

Перелом бедра, занимающий, по статистике, 2-3% от числа всех возможных повреждений опорно-двигательного аппарата, представляет собой одну из самых тяжелых травм костей, последствия которой порой необратимы. Обычно процесс реабилитации не дает ощутимых результатов. Одна из самых крупных костей человеческого скелета, бедренная, отличается специфическим и сложным строением, которое во многом обусловлено многообразием выполняемых ею функций. Величина кости делает ее подверженной дегенеративным процессам старения в большей степени, чем остальные, и следствием этого являются переломы в пожилом возрасте, когда необходимые процессы костной регенерации во многом утрачиваются.

У пожилых людей перелом тазобедренного сустава часто становится причиной инвалидизации, утраты подвижности, означает прекращение активного образа жизни. Полученный обычно во время травмы или падения с высоты перелом тазобедренного сустава может стать причиной повреждения бедренной артерии и других крупных сосудов, привести к травматическому шоку. Но и в ходе длительных лечебных и реабилитационных мероприятий, особенно в пожилом возрасте, есть риски появления новообразований на месте произошедшей травмы. Перелом тазобедренного сустава считается в медицине, наряду с другими травмами бедра, одним из самых опасных видов повреждения.

В медицине существует условное подразделение таких травм, основанное на месте локализации и характере повреждений. Переломы бывают:

  1. Проксимальные (травмы в области проксимального отдела). В эту категорию входят переломы шейки бедра и его головки (называемые медиальными, или чресшеечными, подголовными переломами, и травмами основания шейки) и латеральные (травмы вертелов, малого и большого), именуемые внесуставными.
  2. Диафизарные, вид которых напрямую определяется как характером травматического повреждения, так и местом, в котором оно произошло.
  3. В области нижнего конца кости (переломы дистального отдела). Обычно происходят вследствие прямого удара по бедру или падения и могут характеризоваться дополнительными травматическими повреждениями, значительно осложняющими первоначальный перелом. Частым спутником дистальных переломов становится перелом бедра со смещением.

К группам повышенного риска, когда речь идет о такого рода травмах бедра, относятся слепые и плохозрячие люди. Сюда входят те люди, у которых есть наследственные заболевания обмена веществ (сахарный диабет, рассеянный склероз), дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и суставах (артрит, остеопороз), генетически обусловленные костные патологии, женщины в период менопаузы, лица пожилого и старческого возраста. Наркоманы и алкоголики подвержены опасности вертельного перелома более других социальных слоев вследствие употребления веществ, нарушающих как координацию движений, так и строение костной ткани.

Все травмы бедра объединяет одна отличительная особенность – перманентная болезненность и мучительность ощущений в месте перелома вследствие отечности тканей, воспалительных процессов, травматического воздействия на нервные окончания. Некоторые из них могут спровоцировать кровоизлияние в мягкие ткани, при неквалифицированной помощи привести к летальному исходу. Так происходит, когда отмечается перелом бедренной кости со смещением. В пожилом возрасте у 78% процентов пациентов на месте перелома наблюдаются злокачественные новообразования.

Переломы проксимального отдела бедра подразделяются на 3 группы по классификации АО:

  • вертельные (тип А, вертельный перелом бедра, или внекапсульный);
  • шейки бедра (тип В, внутрикапсульный);
  • головки бедра (тип С внутрикапсульный).

Вертельные переломы, как правило, внутрисуставные, с достаточно редким поражением кровоснабжения. Чаще всего применяется оперативное лечение, дающее в большинстве случаев благоприятный результат. Лечение проксимальных переломов бедра остается одной из насущных проблем современной травматологии, и, согласно статистическим данным, полученным за последнее время, в мире ежегодно увеличивается количество таких травм, причем в группе риска – женщины пожилого возраста, для которых реабилитация после перелома бедра уже практически невозможна. Травматологи связывают это явление с возрастными и старческими изменениями костной ткани, остеопорозом и остеохондрозом позвоночника, распространением артритов, приводящих к нарушению нормального функционирования суставов, позвоночника, кровеносных сосудов.

Перелом шейки бедра со смещением или без него – все эти травмы становятся зачастую причиной полной утраты трудоспособности и даже возможности самостоятельного передвижения. Симптомы таких недугов видны невооруженным глазом, становятся основанием для госпитализации и операции. Основная тактика при этом – восстановление первоначального вида кости и ремоделирование костных обломков.

Примерно 90% травм проксимального отдела происходят в результате падения с высоты, не превышающей рост человека.

К этому приводят четыре последовательные фазы: утрата равновесия, падение, удар, восстановление положения после удара. При видимой безобидности и частой повторяемости подобного цикла должно совпасть несколько моментов, чтобы произошла травма, и основными из них становятся:

  • недостаточная мобилизация защитных ресурсов организма;
  • не поглощение мягкими тканями силы испытанного удара.

Такое совпадение, сопряженное с возрастными патологиями костно-суставного аппарата, и приводит к тому, что наступает перелом в области бедра. Для того чтобы такой перелом был проксимальным, достаточно, чтобы основная сила удара пришлась в эту область или очень близкую к ней.

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости – наиболее частый диагноз, с которым доставляют в больницу при диагностированной травме бедра. В общем понимании это повреждение бедренной кости в ее верхней части. Линия перелома в этом случае проходит между основанием шейки бедра и подвертельной линией. Чрезвертельный перелом бедра чаще встречается с правой стороны, потому что люди, поскальзываясь, инстинктивно подставляют правую руку и, соответственно, падают на правую сторону. При этом повреждается правые бок, рука, и нога.

Читайте также:  Остеосинтез перелома бедренной кости блокируемым стержнем

Частота подверженности пожилых людей такому виду травмы обусловлена тем, что даже самая крупная кость в скелете становится хрупкой в результате произошедших возрастных изменений. Чрезвертельный перелом бедра к тому же может быть не только результатом падения с небольшой высоты, но и следствием сильного удара в верхнюю часть кости, травмы при занятиях спортом в результате скручивания, результатом компрессии травматического происхождения, что нередко происходит при авариях. Чрезвертельный перелом бедренной кости может сопровождаться сильным или минимальным повреждением кортикального слоя, что приводит к разным прогнозам относительно благополучности или не благополучности его исхода. Сильное повреждение приводит к нестабильному состоянию, при котором очень трудно добиться сращения костных фрагментов, и прогноз при этом крайне редко бывает благоприятным.

Подобные травмы классифицируют и по категориям – открытый и закрытый перелом. Открытый перелом бедра более опасен для жизни пациента, поскольку сопровождается массивным кровотечением. Любой человек должен знать тактику первой помощи при травме бедра, поскольку иногда от этого зависит жизнь. Главное в этом случае – обеспечить иммобилизацию поврежденной области, остановить кровотечение, нередкое при переломе бедренной кости со смещением, обеспечить вызов квалифицированной медицинской помощи. Пострадавшего в этом случае не рекомендуется перемещать во избежание дополнительных факторов, при которых костные фрагменты смещаются еще больше.

Что такое периферическая нейропатия? И как от нее избавиться? Подробнее читайте тут.

Врачебная тактика и характер избираемых методов напрямую зависят от того, насколько сложным был перелом бедра, лечение которого предпринимается для конкретного больного.

При этом огромное значение имеют возраст, общее состояние организма, наличие или отсутствие хронических патологий и наследственных аномалий, которые могут воспрепятствовать восстановлению. Немаловажное значение имеет и общее психологическое состояние, особенно в пожилом возрасте, потому что медицинская осведомленность простирается на все, чем чреват подобный перелом. Это часто приводит к общему подавленному состоянию, на фоне которого у больного наблюдаются отсутствие жизненного тонуса, депрессия, связанная с уверенностью в бесполезности реабилитационного периода.

Часто возраст и состояние здоровья обусловливают противопоказания к проведению оперативного вмешательства, и тогда назначается консервативное лечение, которое обычно менее эффективно для тех, кто не располагает уже особым временем.

Оперативное лечение обеспечивает не только более быстрое восстановление физиологической функции конечности, но и значительное расширение двигательного режима. При такой травме, как перелом бедра, реабилитация после операции консервативными методами сопряжена с длительным постельным режимом, что неизменно приводит к образованию пролежней, появлению застойных пневмоний, и время начинает работать не на выздоровление, а против пациента.

Скелетное вытяжение, дающее при такой травме оптимистическую и положительную динамику, часто тоже не может быть применимо к определенным больным ввиду состояния здоровья, тяжести поражений позвоночника или наличия хронических и системных заболеваний. Кроме того, в ходе оперативного вмешательства есть возможность фиксирования вертела или любой другой кости бедренного сустава при помощи спиц, болтов, пластин, что не представляется возможным сделать при консервативной терапии. В большинстве своем костный обломок смещается из-за отсутствия нужной степени иммобилизации сустава.

Успех или неуспех проводимого лечения при переломе бедра зависит от множества факторов, среди которых основную роль играют возраст и здоровье пациента (наличие или отсутствие у него сопутствующих патологий, хронических сбоев работы внутренних систем организма). Очень многое зависит от того, насколько успешным было примененное оперативное лечение, правильно ли и квалифицировано установлены металлические фиксаторы, насколько точно составлены фрагменты кости, не присутствовали ли постоперационные осложнения. Основным определяющим фактором при выставлении прогноза всегда остаются тип полученной травмы, локализация и характеристика перелома, был он или нет, осложнен дополнительными обстоятельствами, увеличивающими риск.

Программа реабилитации при успешно завершенном лечении требует от 6 до 12 месяцев. При достаточном желании вернуться к нормальной жизни, силе воли и здоровом психологическом состоянии, которое в максимальной степени обеспечивают родные и близкие, этот процесс может завершиться успешно.

источник

Переломы бедра происходят не только в результате дорожной аварии или падения с большой высоты. Часто для этого достаточно споткнуться о коврик возле двери, оступиться на лестнице или поскользнуться зимой в гололёд. Из всех многочисленных видов перелома бедра самый опасный — перелом бедренной шейки. Спутанность сознания, застойная пневмония и тромбоэмболия — смертельно опасная угроза для пожилых пострадавших. В течение полутора лет после травмы такой перелом приводит к летальному исходу в среднем 20% людей.

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны. Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой. Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд. Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы. Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

  • служит местом крепления главных связок и мышц нижней конечности;
  • в движении выполняет роль рычага;
  • напрямую участвует в кроветворении — содержит красный костный мозг, где стволовые клетки дозревают до клеток крови;
  • будучи настоящим депо для фосфора и кальция, участвует в минеральном обмене и восполняет нехватку этих элементов без ощутимых для организма потерь.

Переломы бедра в проксимальной части наиболее часто встречаются у женщин преклонного возраста.

В основном это обусловлено пониженным мышечным тонусом в силу возраста или прогрессирующим остеопорозом. Но перелом в зоне шейки бедренной кости может произойти и по причине анатомической особенности. У женщин шейка бедра более хрупкая, а угол между телом кости и шейкой более острый.

Переломы в молодом и среднем возрасте происходят в результате прямого удара и падения. Причиной этому выступают ДТП, ошибки во время спортивных занятий или банальная неосторожность. Часто эти повреждения вызывают остеомиелит и артроз.

В этом случае классифицировать переломы бедренной кости приходится дополнительно. Все переломы верхней трети бедра разделяются на внесуставные — латеральные и внутрисуставные — медиальные.

Происходит в латеральном отделе, где расположены большой и малый вертелы. При переломе головки бедренной кости может разрушиться как один из вертелов, так и промежуточная между ними область. Соответственно, эта категория дополнительно разделяется на чрезвертельный и межвертельные переломы. В обеих категориях отломки кости могут внедряться друг в друга. В этом случае перелом рассматривается как вколоченный, и прогноз в такой ситуации более благоприятный в сравнении с невколоченным типом, который дольше срастается.

Такой перелом зачастую встречается у пожилых людей в результате падения на вертельный участок кости. Фрагменты смещаются незначительно, и для сращения условия благоприятные. Но костная перестройка занимает довольно продолжительный срок, а в случае ранней нагрузки не исключается варусная деформация в верхнем эпифизе.

В категорию входят переломы головки бедра, а также трансцервикальные, субкапитальные и базальные переломы шейки бедра. Каждый медиальный перелом верхней части бедра по положению обломков разделяется на вальгусный и варусный. Вальгусный, как правило, вколоченный и встречается чаще в сравнении с варусной формой.

Травмирующий механизм при вальгусном переломе сосредоточен на участке большого вертела при максимальном отведении бедра. А варусный тип происходит в положении приведённой конечности.

Перелом считается диафизарным, если повреждение произошло на расстоянии 5 см ниже малого вертела и на 5 см выше медиального надмыщелка. Дополнительно такой перелом различается локализацией: в верхней части тела кости, посередине и в нижней трети диафиза. По характеру излома перелом бывает косым, поперечным, оскольчатым, винтообразным или раздробленным.

Перелом в нижней трети вызывает смещение четырёхглавой мышцы к большеберцовой кости, что в свою очередь приводит к смещению отломка вверх и вперёд. Дистальный тип — довольно тяжёлая травма, в результате которой зачастую развивается посттравматический остеоартроз. Это проявляется в нестабильности коленного сустава, ограниченной амплитуде движений и частой ноющей боли в повреждённом месте.

Переломы нижнего отдела бедренной кости классифицируются по 3 основным группам:

  1. группа А — надмыщелковый внесуставной перелом.
  2. группа Б — межмыщелковый внутрисуставной перелом (полный).
  3. группа В — мыщелковый внутрисуставной перелом (неполный).

Классификация переломов по наличию либо отсутствию сопутствующих внутренних повреждений ткани и кожи разделяет на открытые и закрытые.

Сложная категория травмы с длительным заживлением раны и угрозой инфицирования кости с последующим развитием острого остеомиелита.

Диагностируется по прорвавшим кожу отломкам. Фрагменты сломанной кости повреждают немалую площадь мышечной ткани, сосуды и нервные окончания. Интенсивность кровопотери напрямую зависит от размера повреждённого сосуда, и в некоторых случаях этот фактор бывает критическим.

В результате сильной боли и кровотечения сбивается дыхание и сердечный ритм, пострадавший находится в паническом состоянии вплоть до кратковременной потери сознания. В ряде случаев открытый перелом бедра сопровождается травматическим шоком.

При закрытом переломе без смещения повреждения внутренней ткани и кожи отсутствуют. В силу визуально слабовыраженной симптоматики пострадавший иногда продолжает опираться на ногу в процессе ходьбы. При этом перелом может носить внутрисуставный характер и разрушать мыщелки большеберцовой кости.

Заподозрить закрытую форму перелома бедра в результате какой-либо травмы можно по нескольким первым признакам при обычной попытке поднять ногу:

  • возникает сильная боль;
  • фрагмент большеберцовой кости выпячивается;
  • при пальпации повреждённой голени иногда слышится нехарактерный хруст.

Признаки перелома бедренной кости, как правило, проявляются в зависимости от локализации. Например, при изломе шейки боль ощущается и в паху, и в зоне тазобедренного сустава. Интенсивность боли от сильной до нестерпимой меняется при движениях. Кровоподтёки в этом случае отсутствуют, но на повреждённом участке наблюдается незначительная отёчность.

Типичный симптом повреждения тазобедренного сустава из-за перелома шейки кости — неестественно вывернутая наружу стопа, что особенно заметно в положении лёжа на спине. Любая попытка пошевелить стопой сопровождается интенсивной болью в месте перелома. Те же самые ощущения у пострадавшего возникают при лёгком постукивании по пятке. Из-за сокращения ягодичных мышц повреждённая конечность становится короче на несколько сантиметров.

В положении лёжа пострадавший может сгибать и разгибать в колене пострадавшую ногу, но при этом не в состоянии оторвать её от постели. Этот ещё один характерный признак получил название симптома прилипшей пятки.

Во всех остальных случаях понять, что бедро сломано можно по типичным признакам — нарастающей боли, гематоме мягких тканей и отёку в повреждённом месте.

Некоторые симптомы при переломе бедра напрямую зависят от характера травмы:

  • постоянная нарастающая боль из-за внутреннего кровоизлияния при вколоченном типе перелома;
  • видимая деформация голени на повреждённом участке при травме со смещением;
  • умеренная боль с переходом в сильную при движении в случае внутрисуставного разлома.

Как правило, факт перелома очевиден по внешним симптомам. Травматолог уточняет время и подробности произошедшей травмы, методом пальпации определяет локализацию источника боли.

Обильное кровотечение предполагает лабораторное исследование крови, а в случае осложнения гемартрозом понадобится УЗИ коленного сустава.

Но результаты рентгена в этой ситуации представляют наибольшую ценность, чтобы определить вид, чёткую локализацию перелома и наличия или отсутствия смещённых фрагментов. Если же произошли обширные повреждения внутренней ткани или сосудов, чтобы объективно оценить состояние, дополнительно назначается МРТ.

Внешние признаки и жалобы пострадавшего могут подтверждать факт перелома. В этом можно дополнительно убедиться, если слегка постучать его по пятке или бедру. В случае сильной ответной боли, следует безотлагательно обратиться к врачам, и срочно оказать доврачебную помощь.

Что делать при переломе бедра?

  1. Унять нестерпимую боль и купировать травматический шок частично помогут какие-либо анальгетики. Подойдут Кетопрофен, Ибупрофен, их любые аналоги или лидокаиновый спрей как местное обезболивающее.
  2. Уложите пострадавшего на спину, на жёсткой ровной поверхности, но не снимайте ему обувь или одежду. Смещённые кости бедра при движении могут значительно усугубить состояние.
  3. Повреждённую ногу по всей длине следует полностью обездвижить. Для этого потребуется наложить шину по боковой части тела и надёжно зафиксировать суставы. Но шина не должна соприкасаться с кожей и тем более раной. В противном случае обязательно подложите мягкие валики в местах каждого прилегания. Если использовать что-либо в качестве шины нет никакой возможности, свяжите обе ноги пострадавшего.
  4. При открытом переломе с сильным кровотечением необходимо наложить жгут чуть выше открытой раны и обязательно зафиксировать это время.

Лечение перелома бедренной кости в зависимости от данных анамнеза предполагает консервативные или хирургические методики. При разработке лечебной тактики всегда учитывается возраст пациента, степень разрушения кости, наличие первичных патологий и вторичных осложнений. Окончательный выбор схемы лечения всегда принимается на основе итоговых заключений по каждому фактору.

Безоперационная терапия в качестве основного лечения перелома бедра рассматривается как единственный вариант в случае категорических противопоказаний у пациента для операции. Например, недавний инфаркт или сахарный диабет. В остальном исключительно консервативные методики обладают достаточно спорной эффективностью. В первую очередь это касается терапии перелома бедренной шейки.

В частности, консервативная терапия уместна в таких ситуациях:

  • вколоченный закрытый перелом без осложнений;
  • у пострадавшего диагностированы психические расстройства;
  • пациент преклонного возраста с тяжёлыми патологиями сердечно-сосудистой системы;
  • пациент парализован;
  • в случае перелома бедренной шейки характер повреждения — латеральный.

Приём медицинских препаратов назначается в случае опасности инфицирования при открытых переломах, для снятия боли, а также для наиболее быстрой регенерации костной ткани. С этой целью назначаются:

  • анальгетики — новокаиновые или лидокаиновые блокады, Кеторолак, Диклофенак;
  • глюкокортикостероиды — Гидрокортизон, Дипроспан;
  • антибиотики — Цефтриаксон, Цефатоксим или любые аналоги в индивидуальном порядке;
  • любые доступные препараты кальция и витаминные комплексы.

Важнейшая часть терапии при любом характере перелома — иммобилизация. Для максимально быстрого и правильного срастания отломки должны быть надёжно зафиксированы. Лечение перелома со смещением предварительно включает сопоставление фрагментов кости — репозицию, после чего бедро фиксируется гипсом, что предполагает полную иммобилизацию. Однако, например, чрезвертельный тип перелома предполагает скелетное вытяжение в течение нескольких месяцев, и только после этого повреждённую ногу иммобилизируют.

Невозможность сращения кости консервативными способами, интерпозиция мягких тканей (препятствие мышц репозиции или сращению), а также практически любой открытый перелом требуют оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение перелома шейки бедра предполагает открытый и закрытый остеосинтез. При открытом методе вскрывается тазобедренный сустав и разломанные фрагменты кости сопоставляются в правильном положении. Отломки скрепляются титановым штифтом из подвертельной зоны, и рана ушивается. Но метод достаточно травматичный и несёт угрозу развития коксартроза — деформации тазобедренного сустава.

Для проведения, закрытого остеосинтеза достаточно сделать незначительный разрез, через который в костный канал посредством специального проводника вводится стержень. Скрепляющие штифты устанавливаются с блокировкой либо свободно. Для блокировки их фиксируют винтами с обеих сторон, и такой вариант наиболее предпочтительнее. Свободные штифты неустойчивы при винтообразном и косом переломе, а кроме того, без блокировки существенно возрастает нагрузка на костный мозг. Операция проходит под постоянным рентгенографическим контролем.

Читайте также:  Снимки перелома лучевой кости со смещением

Для пациентов старше 60 лет, при некрозе головки бедренной кости, а также при переломе с большим количеством осколков рекомендуется монополярное эндопротезирование. Суть операции заключается в замене головки и шейки кости искусственным эндопротезом.

В процессе операции удаляют вертлюг и головку кости, тщательно вычищают от осколков тазовую ямку, после чего она заливается костным цементом. Таким образом закрепляют эндопротез. Кроме цемента нередко используют и аутотрансплантат (собственную костную ткань), если возраст пациента младше 35 лет.

Операция особенно актуальна для молодых пациентов с переломом шейки бедренной кости. В этом случае применяется бесцементная фиксация, и компоненты эндопротеза фиксируются за счёт вколачивания непосредственно в кость. С течением времени кость свободно прорастает сквозь борозды эндопротеза или его пористую поверхность. Чашку протеза иногда дополнительно закрепляют специальными винтами.

Но хирургическое лечение, например, чрезвертельного перелома проводится путём закрепления отломков с помощью угловых пластин или динамических бедренных винтов.

В зависимости от тяжести травмы операция проводится под общей или местной анестезией. На голени делают разрез по направлению вниз от верха большого вертела, и восстанавливают фрагменты вытяжением кости по всей длине. Фрагменты скрепляются спицами, но с возможностью свободно зафиксировать динамический винт. В шейку кости вводится контролирующая спица. После операции можно постепенно нагружать конечность и перемещаться на костылях.

Восстановление после перелома бедренной кости — процесс продолжительный и трудоёмкий. Чтобы вернуться к самостоятельному и полноценному передвижению как можно быстрее, каждый реабилитационный этап необходимо пройти грамотно и планомерно.

Комплекс восстанавливающих мероприятий всегда составляется с учётом конкретного клинического случая. Поэтому восстановление каждого пострадавшего проходит по индивидуально подобранной схеме.

Лечебная гимнастика предупреждает мышечную атрофию и дегенерацию сустава, улучшает кровообращение и внутриклеточный метаболизм, стимулирует регенерацию костной ткани и возвращает двигательную активность. Чем раньше пациент приступает к гимнастике, тем легче и быстрее проходит реабилитация.

Простые доступные упражнения рекомендуется выполнять уже на третий или четвертый послеоперационный день. Основные задачи на этом этапе — не допускать застоев крови, развития пролежней и поддержать мышцы в тонусе, насколько это возможно. В этом случае под упражнениями подразумеваются:

  • попеременное напряжение и расслабление мышц повреждённой конечности;
  • приподнятие таза с опорой на затылок и пятки;
  • сгибание и разгибание ноги в колене;
  • сгибание и разгибание пальцев стопы;

Все движения повторяются в пределах 6–8 раз каждое по 2–3 захода в течение дня.

Спустя 3–4 недели после операции лечебные упражнения уже предназначены непосредственно для восстановления двигательной активности сустава.

  • В положении лёжа на спине удерживать на весу повреждённую конечность, а также сгибать и разгибать ногу в колене;
  • Из положения стоя плавное отведение бедра в сторону и возвращение в исходное положение;
  • Осторожные приседания с опорой у стены;
  • Малоамплитудное вращение приподнятой ногой в положении стоя или сидя;

Количество повторов каждого упражнения на этом этапе возрастает до 10.

В течение очередного восстановительного этапа отрабатываются навыки походки при помощи костылей или трости. Уровень сложности упражнений значительно возрастает, но окончательно восстановить связки, мышцы и полноценную подвижность конечности можно при регулярных занятиях в этот период.

Комплекс обязательно включает:

  • ходьбу на степпере;
  • ходьбу с препятствиями;
  • удержание равновесия;
  • рисование в воздухе цифр повреждённой ногой;
  • наклоны туловища вперёд и назад с опорой у стены;
  • повороты на бок и живот из положения лёжа;
  • подъём и удержание на весу повреждённой ноги при согнутой в колене здоровой конечности.

Продолжительность занятий предполагает не менее 1 часа в день по 12 повторов каждого упражнения.

По степени значимости массаж уступает лечебной гимнастике, но положительно отражается на циркуляции крови в пострадавшей конечности. Частично предупреждает развитие мышечной атрофии, но в большей мере помогает избежать застойных явлений.

Перелом бедра со смещением и открытые переломы позволяют приступать к курсу массажа не ранее, чем в начале второго послеоперационного этапа. Но если перелом закрытый, и нога не зафиксирована гипсом, первые растирания можно начинать значительно раньше. В остальных случаях массаж рекомендован уже через 3–5 дней после наложения гипса.

Массирование начинается со спины, с плавным переходом на бёдра. Для равномерного распределения воздействия и нагрузки массируются обязательно обе ноги.

В первые дни будет достаточно 5–10 минут. Пациент не должен испытывать даже незначительной боли, а каждый массажный приём применяется только на открытых участках, минуя гипсовую повязку.

Примерный массажный комплекс включает:

  • чередование мягких поглаживаний с интенсивным растиранием;
  • вибрационные движения ребром ладони по поверхности кожи;
  • аккуратные разминания мышц пальцами;

Чтобы снизить активность нагрузки на мышцы и мягкие ткани, между каждой сменой приёма обязательны расслабляющие поглаживания. Во время массажа можно использовать противоотёчные гели, мазь и ароматическое масло.

Время сеанса постепенно увеличивается с 10 минут до получаса, а щадящие поглаживания сменяют более глубокие мануальные воздействия на мышцы. Для реальной пользы массаж оптимально проводить каждый день.

Для пациентов преклонного возраста с хроническими сердечными заболеваниями актуальность массажа довольно спорная. В этом случае массажные курсы назначаются с большой осторожностью или не назначаются вовсе.

Качество питания так или иначе, но всегда отражается на структуре костей. А что касается восстановительного периода после перелома, здесь его значение в несколько раз возрастает.

В первую очередь питание необходимо разнообразить продуктами, богатыми кальцием и желатином. Потребление белка из птицы, морской рыбы и мяса следует увеличить в 1,5-2 раза. Молочные и кисломолочные продукты должны дополнять ежедневный рацион. Зелёные овощи, фасоль, миндаль, холодец, супы на мясном бульоне и натуральные соки с высоким содержанием витамина С — минимальный набор особо полезных для сращения кости продуктов и блюд.

Употребление шоколада, соли, кофе, газированных и алкогольных напитков стоит максимально сократить, но лучше всего исключить полностью.

Если лечение было оперативное, период восстановления условно разделяется на 4 этапа.

  1. Ранний послеоперационный этап — период до момента выписки из стационара. Обычно занимает не более трёх недель.
  2. Ближайший послеоперационный этап — реабилитация проходит уже в домашних условиях и продолжается до трёх месяцев от даты выписки.
  3. Поздний послеоперационный этап — продолжается 3–6 месяцев, в течение которых пациент активно и регулярно выполняет необходимые реабилитационные процедуры и курсы.
  4. Функциональная реабилитация — финальный этап на пути к окончательному восстановлению и возобновлению работоспособности. Период длится от 6 месяцев и полностью завершается, как правило, спустя 1 год после проведённой операции.

Возможные осложнения перелома бедра довольно тяжёлые и многочисленные. Большинство из них возникают при переломе бедренной кости со смещением, а также тесно связаны с возрастом пострадавшего и хроническими заболеваниями в анамнезе.

Консервативное лечение перелома бедренной шейки чревато возможностью неполного сращения. Это впоследствии отражается на качестве походки из-за непропорционального распределения нагрузки. Коленный сустав постоянно находится под сильным давлением, в результате чего его хрящи и кости постепенно разрушаются.

Для медиальных переломов в той или иной мере типичны гематомы в паховой или вертельной области, длительное несращение, асептический некроз бедренной головки, деформирующий артроз и остеомиелит на фоне анаэробной инфекции. Сильное повреждение внутрикостной артериальной сети существенно тормозит регенерацию тканей, что может превести к аваскулярному некрозу отломков.

Перелом тела бедренной кости часто осложняется травматическим шоком, большой кровопотерей и компрессией сосудисто-нервных пучков. Со временем в зоне повреждения может обнаружиться потеря чувствительности. Нередко образуется сосудистая аневризма. В случае открытого перелома с обширными повреждениями внутренних тканей рана достаточно долго заживает.

Латеральные переломы опасны сцеплением фрагментов. Патология происходит из-за нестабильно сведённых отломков, что приводит к неправильному сращению, деформации кости и укороченной в результате конечности. Внутрисуставный тип иногда провоцирует стойкие контрактуры и тяжёлый посттравматический остеоартроз.

Для пожилых пациентов особо опасен долгий постельный режим. Кроме пролежней в этом случае зачастую возникает застойная пневмония, тромбоз и тромбоэмболия. Именно этот фактор, к сожалению, часто выступает причиной летального исхода.

Гиподинамия в результате малоподвижного образа жизни, острый дефицит витамина D и постоянные тяжёлые физические нагрузки очень пагубно отражаются на структуре костей. Чтобы максимально избежать перелома бедра, помимо простой осторожности и недопущения травм, по возможности следует устранить каждый фактор угрозы.

источник

Классификация переломов бедренной кости: Проксимальный (латеральный: межвертельный, чрезвертельный; медиальный: субкапитальный, трансцервикальный, базальный), Диафиз (верхний, средний, нижний), Дистальный (мыщелки бедра).

Перелом шейки бедренной кости

Клиника: боль в области тазобедренного сустава и при поколачивании по большому вертелу, по пятке, ротации кнаружи, укорочение конечности.

Лечение: без смещения – обезболивание, скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой 4-6 месяцев.

Оперативно – остеосинтез конюлированными винтами, ДБВ, однополюсное или тотальное эндопротезирование. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Клиника: боль в области большого вертела, конечность лежит нарушенной поверхностью на плоскости постели. Диагностика: рентген. Лечение: без и со смещением – скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости в течение 30 дней, тазобедренная иммобилизация. Оперативно – остеосинтез Г-образной пластиной, ДБВ, интрамедуллярным штифтом с блокированием.

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

1. Ш ейка бедра не покрыта надко стницей, которая в вертельной области выражена хорошо;

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребня (сзади).

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: • артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована); • артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; • артерий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол в среднем равен 127° (от 115 до 135°).

Вертельные переломы и переломы шейки бедра.

Механизм травмы. Типичный механизм — нагрузка на большой вер тел (падение, удар).

Диагностика. Боль локализуется в паховой или (и) вертельной области (позже может иррадиировать в голень) и в состоянии покоя выражена не резко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Опорность ноги при вколоченных переломах нарушена в разной степени, а при невколоченных — не возможна. Наружная ротация конечности легко определяется по положению надколенника и стопы и больше выражена при вертельных переломах. Более достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома. Эти два симптома могут отсутствовать при вколоченных переломах. Как при вколоченных, так и при невколоченных переломах отмечается болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. Симптом выявляют при поколачивании по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги. Симптом «прилипшей пятки» характерен больше для невколо ченных переломов. Больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре. Поэтому правильнее называть этот признак симптомом «скользящей пятки». При варусных переломах шейки большой вертел смещается вверх, чем и обусловлено появление группы симптомов высокого стояния большого вертела. При переломах обычно оценивают положение линии Шумахера, проходящей от вершины большого вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости до средней линии живота (в норме линия Шумахера проходит на уровне или выше пупка, при высоком стоянии большого вертела — ниже пупка).

Для варусного перелома шейки бедра характерно относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Определенные трудности диагностики возникают при вколоченных переломах. Большинство симптомов при таком переломе может быть смазано или вообще отсутствовать. Пациенты иногда самостоятельно ходят с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры, что может привести к расколачиванию перелома. Но обязательными признаками и у этой группы больных будут боли в паху при ходьбе, а также в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.

Радиологическое исследование. При переломах со смещением достаточно выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

Догоспитальная помощь. Лечение на догоспитальном этапе должно включать обезболивание и иммобилизацию без шинирования. Обезболивания достигают пероральным или парентеральным введением анальгетиков. Под колено подкладывают валик с тем, чтобы ограничить наружную ротацию ноги. В таком положении больных транспортируют на носилках.

Лечение. В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных пере ломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на середине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии. Вертельные переломы хорошо срастаются за 2,5—3,5 мес; ложных суставов, как правило, не образуется. Однако и здесь следует помнить, что у пациентов старческого возраста методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, неприемлемы из-за угрозы развития пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии. Поэтому лечение вертельных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. У молодых пациентов при переломе без смещения лечение иногда можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5 —3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5 — 2 мес. В большинстве случаев, особенно при переломе со смещением, целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или реже, за мы щелки бедра на шине Белера (груз 6 — 10 кг). При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6 — 8 нед. Дальнейшее ведение больных может быть функциональным (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу). Функциональное лечение осуществляют на специальной шине либо на стандартной шине Белера. Проводят пассивную, а затем и активную разработку движений в коленном и тазобедренном суставах. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через 2,5 — 3 мес. Лечение больных пожилого и старческого возраста с использованием скелетного вытяжения может привести к развитию осложнений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией. Для таких пациентов следует предпочесть оперативные методы лечения, а при высокой степени операционного риска — функциональ ное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома. При этом ме тоде пострадавшего укладывают в по стель, под колено подкладывают ва лик для ограничения наружной рота ции ноги. С первых дней больных присажи вают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается. Сра щение наступает в положении смеще ния, что приводит к укорочению ко нечности и ее наружной ротации. Од нако благодаря активной тактике, ран ней активизации удается значительно снизить летальность у больных пожи лого и старческого возраста. Оперативное лечение при вертель ных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреп лению по наружной поверхности бед ренной кости имплантата, часть ко торого проникает через перелом в шейку бедра. При простых чрезвертельных пере ломах (тип А1) чаще используют лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или ди намический винт с диафизарной на кладкой — DHS. Пластину (на кладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами. При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ) можно выпол нить остеосинтез пластиной, изогну той под углом 95°. Наименее травматичный и весьма стабильный остеосинтез простых чрез- и межвертельных переломов достига ется с помощью проксимального ин- трамедуллярного штифта с блокиро ванием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной об ласти. После всех перечисленных операций дополнительную внешнюю иммо билизацию конечности гипсовой по вязкой не проводят. В послеоперационном периоде не обходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмбо лия и др.). Через 2 —3 дня больные на чинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных пе реломах восстанавливается через 3 — 6 мес. Л ечение в колочен н ы х (вальгусных) перелом ов шейки бедра типа В1. Вколоченные переломы шейки бедра срастают ся лучше, чем невколоченные. «Расколгшивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считают ослож нением, его нельзя допускать. Тактика лечения во многом определяется на правлением плоскости перелома. Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) имеет боль шую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра. При II группе вколоченных пере ломов (угол плоскости перелома к го ризонтали 30 — 50°) перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачива- нию», поэтому лечение можно про водить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед нем случае осуществляют профилак тику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого молодым пациентам накла дывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую по вязку на 3 —4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — про водят иммобилизацию конечности на шине Белера; накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер цовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2—3 кг). Применение большого груза проти вопоказано, так как может привести к «расколачиванию» перелома. С пер вых же дней проводят ЛФ К. Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Боль ным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допус кают через 3 —4 мес после травмы. Для профилактики асептического некро за головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудо способность восстанавливается через 6 — 8 мес. При горизонтальной плоскости пе релома (I группа по Паувелсу) тен денция к расколачиванию отломков минимальна. Поэтому у адекватных пациентов можно отказаться от дис циплинарного скелетного вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой. Больных в остром периоде укладыва ют в постель с валиком под колено. Через неделю разрешают ходьбу с ко стылями без опоры на ногу. Дальней шее лечение проводят так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения. Лечение трансцервикаль ных (чресшеечных) перело мов — тип В2. Летальность среди больных пожилого возраста с перело мами шейки бедра до настоящего вре мени достигала 20 %. Условия для сра щ ения неблагоприятны е в связи с местными анатомическими особенно стями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступа ет через 6 — 8 мес. В то же время дли тельный постельный режим у пожи лых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмбо лии, что и является основной причи ной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длитель ным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не дол жны. Длительное лечение на скелет ном вытяжении и гипсовая тазобед ренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используют. Рассчиты вать на сращ ение трансцервикального перелома мож но только после операции остеосин теза. Консервативное лечение возможно только при противопоказании к опе рации и никогда не приводит к пол ному восстановлению функции конеч ности. Чем позже выполняют остеосинтез и чем дольше сохраняется смещение отломков, тем больш е наруш ается кровоснабжение головки и тем чаще развивается ее асептический некроз. Поэтому, если операцию проводят не в первые сутки, то накладывают ске летное вытяжение за бугристость боль шеберцовой кости и репонируют пе релом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40 — 50°. 317 Остеосинтез проводят открытым или закрытым способом. Открытый остеосинтез (с вскрытием тазобедрен ного сустава) более травматичен и чаще приводит к асептическому не крозу головки бедра. Он показан толь ко при невозможности закрытой ре позиции у молодых пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста в подобных случаях следует предпо честь эндопротезирование головки бедра. Закрытый остеосинтез шейки бед ра выполняют из бокового доступа, обнажая снаружи подвертельную об ласть бедренной кости. Наибольшие сложности — выбор направления вве дения фиксатора от основания боль шого вертела в шейку бедра — разре шаются рентгенологическим контро лем. В ряде случаев используют специ альные направители и маркеры. Если угол между линией перело ма и горизонталью не превышает 30° (I группа по Паувелсу), то можно про водить остеосинтез компрессирующими винтами (рис. 29.9, а). При II (угол 30— 50°) и III (угол > 50°) группах целе сообразнее сочетать остеосинтез ком прессирующим винтом и угловой пла стиной (рис. 29.9, б), а также систе мой DHS. У пациентов молодого и среднего возраста при переломах III группы (угол больше 50°) лучшие результаты дает операция, при которой линия перелома переводится в горизонталь ное положение. Это достигается остео синтезом с валъгизирующей межвер- телъной медиализирующей остеотоми ей (рис. 29.8 в). Для фиксации могут быть использованы пластина Троцен- к о —Нуждина, компрессирующие вин ты, угловые пластины. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3—5 дней боль ные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью про филактики асептического некроза го ловки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 6 — 8 мес после опе рации. Трудоспособность пациентов, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7 — 18 мес. Фиксатор у лиц пожилого и старче ского возраста удаляют только в слу чаях его миграции, у более молодых — после полной консолидации перело ма: обычно не раньше чем через 1,5 — 2 года после операции. Невозможность полной разгрузки сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у ослабленных больных старческого воз раста (они не могут научиться ходить на костылях) определяет показание к замене сустава на эндопротез. Варианты лечения переломов шей ки бедренной кости представлены на рис. 29.10. Лечение субкапитальных невколоченных переломов типа ВЗ. Наиболее сложную группу представляют больные с субкапиталь- ными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость дли тельной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном веде нии больных с субкапитальным пере ломом асептический некроз головки бедра наблюдается более чем в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с суб- капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не ос теосинтез перелома, а замену сустава эндопротезом. Эндопротезирование су става у больных старше 70 лет получа ет все большее распространение. Пре имущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях примене ния костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3 —4 сут после операции, что имеет существен ное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У пациентов старше 70 лет головку и шейку бедра замещают гемиэндопро тезом, выполняя однополюсное эндо протезирование. Наиболее просты одно полюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплан татом и вертлужной впадиной (на пример, гемипротез Мура—ЦИТО — рис. 29.11, а). Более щадящим для верт лужной впадины и, стало быть, луч шим является биполярный эндопро тез. После биполярного эцдопротези- рования движения в основном проис ходят в шарнире самого эндопротеза (рис. 29.11, б). При этом вертлужная впадина «изнашивается» (разрушает ся) значительно медленнее. У пациентов моложе 70 лет и у физически активных лиц старше это го возраста предпочтение должно от даваться тотальному эндопротезирова нию, при котором замещают весь су став. Тотальный эндопротез состоит из вертлужного и бедренного компонен тов (рис. 29.11, в). В случаях, когда планируют эндо протезирование, естественно, нет не обходимости в сохранении жизнеспо собности головки бедра. Поэтому в предоперационном периоде репози цию перелома не выполняют и ске летное вытяжение не накладывают. Если операцию проводят не в первые сутки, то больного активизируют в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях. После операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со второго — пято го дня. Проводят лечение остеопороза. Вопрос о полной нагрузке на ногу решают с третьего месяца. Все больные после эндопротезиро вания должны находиться на диспан серном наблюдении. У молодых людей, когда сохран ность кровоснабжения головки под тверждена объективно (например, ра- диоизотопным методом) эндопроте зированию следует предпочесть остео синтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра. Консервативное лечение внутрисуставных варусных перелом ов ш ейки бедра типа В2 и ВЗ возможно только ког да оперативное вмешательство проти вопоказано из-за тяжелого состояния больного или нецелесообразно, так как больной до травмы уже не ходил. Цель этого метода — спасение жиз ни пациента при неизбежном отказе от надежды на сращение перелома, сущ ность — в названии — «метод ранней мобилизации». После анестезии пере лома больного укладывают в постель с валиком в подколенную область. Ске летное вытяжение не проводят. С пер вых дней больных активизирую т в кровати. Пациенты занимаются дыха тельной гимнастикой, поворачивают ся на бок, сидят с опущенными но гами. В течение первой недели начи нают ходить в манеже, на костылях. Больным назначают анальгетики. Про водят профилактику тромбоэмболии, лечат сопутствующие заболевания. Сращения перелома при таком ме тоде лечения не наступает. Больные до конца дней вынуждены пользоваться костылями, манежем или передвигать ся в кресле. Алгоритм выбора лечебной тактики при вертельных и шеечных переломах (31-А и 31-В) приведен на рис. 29.12. Осложнения. Внесуставные (вер тельные) переломы практически все гда срастаются, однако при функцио нальном лечении или несоблюдении сроков разгрузки травмированной ко нечности это сращение может про изойти с укорочением и деформаци ей. Поздними осложнениями внутри суставных (шеечных) переломов яв ляются длительное несращение, лож ные суставы ш ейки бедра, асептиче ский некроз головки бедра, посттрав- матический артроз тазобедренного су става. При ложном суставе шейки бедра и жизнеспособной головке возможно добиться сращения, выполнив опера цию остеосинтеза с медиализирующей межвертельной остеотомией по Мак- Мурею. Однако в большинстве случа ев ложных суставов и асептическом некрозе головки бедра показано од нополюсное эндопротезирование па циентов старше 70 лет и тотальное эндопротезирование у более молодых. 29.1.2. Переломы головки бедра (31-С> Диагностика. При сопутствующем вывихе бедра, переломе таза или шей ки бедра клиническая картина опре деляется именно этими повреждени ями. При изолированных переломах головки бедра боли в паху в покое выражены нерезко и усиливаю тся лишь при попытке движений. Болез ненность выявляется при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, а так же при ротации. Опорность конечно сти нарушена. Радиологическое исследование. Для выявления перелома обычно достаточ но рентгенографии в стандартных про екциях, однако для более точного представления об объеме поврежде ния, количества и характера смеще ния отломков производят КТ или МРТ с трехмерной реконструкцией голов ки бедра. Догоспитальная помощь включает введение анальгетиков и транспорти ровку пострадавш его в полож ении лежа на спине с валиком под колено. Лечение. В стационаре после внутри суставной анестезии 20,0 мл 2 % рас твора новокаина или лидокаина на кладывают скелетное вытяжение для разгрузки сустава при расколотых пе реломах типа С1 без смещения, а так же в случаях небольшой импрессии при переломах типа С2 с последую щим ограничением нагрузки на ногу до 4 —6 мес. При крупном отломке в зоне опорной поверхности головки со смещением возможна его оперативная фиксация к ложу специальным вин том. При многооскольчатых перело мах, значительной импрессии (С2) и переломе головки в сочетании с пе реломом ш ейки бедра (СЗ), когда раз витие асептического некроза неот вратимо, выполняют эндопротезирова ние гемиэндопротезом у стариков или тотальным эндопротезом у лиц более молодого возраста (табл. 29.2). Осложнения. Переломы 31-С дают наибольшее число асептических не крозов головки бедра и развития вы раженного посттравматического де формирующего артроза. Методом ле чения этих осложнений является эн допротезирование (однополюсное или тотальное) тазобедренного сустава. 29.1.3. Изолированные переломы вертелов бедренной кости Перелом большого вертела Механизм повреждения, как пра вило, прямой. В некоторых случаях воз можны отрывные переломы при рез ком сокращ ении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из- за тракции малой и средней ягодич ных мышц. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняю т способ ность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вер тела. Объективно определяют припух лость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпре тация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений. На догоспитальном этапе необходи мости обезболивания перелома обыч но не возникает. В дальнейш ем п о казаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и им мобилизация стандартной шиной Бел- лера сроком на две — три недели. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Иногда проводят накожное или скелетное фиксирую щее вытяжение (грузом 2 —4 кг). При переломе с большим смещением при бегают к хирургическому вмешатель ству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или про волокой. Трудоспособность восстанав ливается к 1,5 мес. Перелом малого вертела По механизму это отрывной пере лом, возникающий при резком разги бании или сгибании бедра и напряже нии подвздошно-поясничной мышцы. Отмечается боль, иногда резко вы раженная, на внутренней поверхно сти бедра в верхней трети. Боль умень шается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При ана лизе рентгенограмм необходимо отли чать перелом от зоны роста у основа ния малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают рентге нограммы здоровой стороны. Догоспитальная помощь сводится к следующему: для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобед ренном суставах, при резком болевом синдроме и необходимости дальней транспортировки пострадавшего в об ласть перелома вводят 20 мл 2 % рас твора новокаина. Транспортирую т больных на носилках. Ногу укладыва ют на шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедрен ном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выво дят в разогнутое положение, и боль ному разрешают ходить.

Читайте также:  Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8471 — | 7352 — или читать все.

источник