Меню Рубрики

Интрамедуллярный блокируемый стержень для остеосинтеза плечевой кости

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

  • стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
  • стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
  • остеосинтез костей кисти и стопы.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

источник

Применяют интрамедуллярный остеосинтез при переломах трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Методика состоит в фиксировании частей поврежденной кости в анатомически верном положении за счет стержней, пластин, винтов и других инструментов. Операция малоинвазивная и позволяет избежать атрофии мышц, сокращая период восстановления.

Хирургическое вмешательство проводится при переломах таких костей:

При открытом переломе со значительным разрывом кожных покровов, а также инфекционным процессом в участке, где предполагается установить фиксатор, не рекомендуется проводить остеосинтез.

В ортопедической практике используют открытый и закрытый тип интрамедуллярного остеосинтеза для лечения переломов берцовой, бедренной и плечевой кости. Суть открытого вида в том, чтобы соединить фрагменты кости с помощью пластины и закрепить ее винтами. Этот способ травматический и повышает опасность возникновения инфекционного процесса в области установки фиксаторов.

При закрытом типе минимальны потери крови, отсутствует вероятность занести инфекцию, а также возможно проведение остеосинтеза единовременно нескольким многооскольчастым переломам. Штифт вводят на значительном расстоянии от поврежденного участка и это позволяет сохранить кровоснабжение в месте перелома. А следствием является быстрое образование костной мозоли и срастание осколков.

Накостная хирургия с применением медицинских пластин используется при переломах плоских поверхностей кости. Ее установка требует полного прилегания к костному участку. Суть метода состоит в том, чтобы пластиной соединить поврежденные обломки кости и закрепить винтами. За счет плотного соприкосновения с тканью сращивание происходит быстрее. С помощью пластин выполняют остеосинтез большеберцовой кости.

Процедура установки накостных фиксаторов характеризуется высокой травматичностью. Во время операции хирург-ортопед делает большой разрез, который сопровождается значительной потерей крови. Широкий доступ необходим для того, чтобы собрать осколки и установить пластину. На восстановление после такой манипуляции требуется больше времени.

Проводят интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в операционной под общим наркозом. Предварительно делают рентгенологические снимки поврежденной конечности, а также прорабатывают ход процедуры и вариации способов введения стержня. В зависимости от степени раздробленности и количества переломов, используют внутрикостный или блокируемый остеосинтез.

Во время проведения внутрикостного остеосинтеза полый стержень вводят через костномозговой канал. Для увеличения прочности фиксации используют стержни с блокировкой штифта. Применение самоблокирующихся штифтов Fixion сокращает время хирургического вмешательства. Разница между этими способами заключается в вовлечении в процесс внутрикостного кровообращения, и, как следствие, количество потерянной крови.

Рентгенологические снимки бедренного сустава делают в нескольких проекциях. При закрытом типе вмешательства пациента просят лечь на здоровый бок, согнуть поврежденную конечность и с помощью ортопедических инструментов проводят рассечение кожных покровов в месте верхушки большого вертела. Затем вводят шило на глубину 7—10 см. Для того чтобы соединить обломки кости, в просвет вставляют проводник, по которому впоследствии будет введен стержень со штифтами.

После применения блокированного интрамедуллярного остеосинтеза уже через день врач рекомендует начинать тренировки ЛФК. При открытой операции с применением металлических спиц, штифтов и винтов конечность конечности требуется покой пока врач не снимет крепления. Гипсовых повязок не накладывают. За счет отсутствия иммобилизации период восстановления составляет 1—3 недели.

источник

Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бедренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 2-12). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диаметр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-физиологическому изгибу бедренной кости, радиус которого составляет 1500 мм.


Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).

Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутреннюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и удаления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентированы во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отверстий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время операции. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает возможность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта — удаления со временем проксимальных или дистальных блокирующих винтов.

Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.


Рис. 2-13. Блокирующий винт.

Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).

Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.

Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.

После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.

Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов.


Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.


Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.


Рис. 2-16. Направляющее приспособление.

Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.

В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.


Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.

Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичноймышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.


Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.


Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.

Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.


Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.

Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вначале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «свободной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диастаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя.

Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.

Существуют различные методы введения дистальных блокирующих винтов. Мы рекомендуем метод «свободной руки», который более доступен и не требует дополнительных специальных инструментов.

С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.


Рис. 2-21. Дистальное блокирование методом «свободной руки».

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.

Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.

Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.

После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок.

Читайте также:  Чем нужно питаться чтобы укрепить кости


Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.

После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости

Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника.


Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.


Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.

Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.

Дистальное блокирование (рис. 2-25) производили с использованием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при операции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вводили с медиальной стороны. После устранения диастаза между отломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, так же, как и при остеосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для введения. Длину винта определяли обычным способом, используя измеритель глубины.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков.

Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.


Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.

Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направителю и не представляет сложностей, то существующие методы дистального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для дистального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2-26), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.

Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя.


Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.

На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.

Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.

Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.

Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.

К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Остеосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством отечественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располагаются в одной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильности в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости.

Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Материал — титан

Изображение Типоразмер Артикул Цена (руб.)
Штифт штыковидный 4-х гран. для остеосинтеза отломков бедренной кости
∅ 8 мм, L= 360, 380 мм 16.08.360; 16.08.380 3 980
∅ 8 мм, L= 400, 420 мм 16.08.400; 16.08.420 4 530
∅ 9 мм, L= 360, 380 мм 16.09.360; 16.09.380 4 120
∅ 9 мм, L= 400, 420 мм 16.09.400; 16.09.420 4 670
∅ 10 мм, L= 360, 380 мм 16.10.360; 16.10.380 4 950
∅ 10 мм, L= 400, 420 мм 16.10.400; 16.10.420 5 500
∅ 11 мм, L= 360, 380 мм 16.11.360; 16.11.380 5 200
∅ 11 мм, L= 400, 420 мм 16.11.400; 16.11.420 5 750
∅ 12 мм, L= 360, 380 мм 16.12.360; 16.12.380 5 900
∅ 12 мм, L= 400, 420 мм 16.12.400; 16.12.420 6 400
∅ 13 мм, L= 360, 380 мм 16.13.360; 16.13.380 6 000
∅ 13 мм, L= 400, 420, 440 мм 16.13.400; 16.13.420; 16.13.440 6 800
∅ 14 мм, L= 360, 380 мм 16.14.360; 16.14.380 7 100
∅ 14 мм, L= 400, 420 мм 16.14.400; 16.14.420 8 200
∅ 14 мм, L= 440 мм 16.14.440 9 000
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Штифт интрамедуллярный канюлированный для плеча

Материал — титан

∅ 7, 8, 9 мм, L= 200 мм 153.200.07 11 000
∅ 7, 8, 9 мм, L= 220 мм 153.220.07 11 200
∅ 7, 8, 9 мм, L= 240 мм 153.240.07 11 400
∅ 7, 8, 9 мм, L= 260 мм 153.260.07 11 500
∅ 7, 8, 9 мм, L= 280 мм 153.280.07 11 700
∅ 7, 8, 9 мм, L= 300 мм 153.300.07 11 800
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Штифт интрамедуллярный канюлированный для голени

Материал — титан

∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 300 мм 161.300.08 (…9;10;11;12) 14 300
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 320 мм 161.320.08 (…9;10;11;12) 14 700
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 340 мм 161.340.08 (…9;10;11;12) 15 300
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 360 мм 161.360.08 (…9;10;11;12) 15 900
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 380 мм 161.380.08 (…9;10;11;12) 16 200
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 400 мм 161.400.08 (…9;10;11;12) 16 700
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 420 мм 161.420.08 (…9;10;11;12) 17 200
∅ 8, 9, 10, 11, 12 мм, L= 440 мм 161.440.08 (…9;10;11;12) 17 500
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Штифт интрамедуллярный канюлированный д/бедра антеградный

Материал — титан

∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 300 мм 173.300.09 (…10,11,12) 13 300
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 320 мм 173.320.09 (…10,11,12) 13 600
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 340 мм 173.340.09 (…10,11,12) 14 300
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 360 мм 173.360.09 (…10,11,12) 15 200
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 380 мм 173.380.09 (…10,11,12) 16 600
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 400 мм 173.400.09 (…10,11,12) 17 100
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 420 мм 173.420.09 (…10,11,12) 17 700
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 440 мм 173.440.09 (…10,11,12) 20 000
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Штифт интрамедуллярный канюлированный для бедра ретроградный

Материал — титан

∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 300 мм 171.300.09 (…10,11,13) 13 500
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 320 мм 171.320.09 (…10,11,13) 14 000
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 340 мм 171.340.09 (…10,11,13) 14 300
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 360 мм 171.360.09 (…10,11,13) 15 200
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 380 мм 171.380.09 (…10,11,13) 17 000
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 400 мм 171.400.09 (…10,11,13) 17 700
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 420 мм 171.420.09 (…10,11,13) 18 200
∅ 9, 10, 11, 12 мм, L= 440 мм 171.440.09 (…10,11,13) 20 200
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Винт блокирующий к интрамедуллярным штифтам

Материал — титан

∅ 3,5; 4; 5 мм, L= 26, 30, 32 мм 140.026.03 (…04,05)
140.030.03 (…04,05)
140.032.03 (…04,05)
425
∅ 3,5; 4; 5 мм, L= 34, 36, 38 мм 140.034.03(…04,05)
140.036.03(…04,05)
140.038.03(…04,05)
440
∅ 3,5; 4; 5 мм, L= 40, 42, 44, 46 мм 140.040.03(…04,05)
140.042.03(…04,05)
140.044.03(…04,05)
140.046.03(…04,05)
450
∅ 3,5; 4; 5 мм, L= 48, 50, 52, 54 мм 140.048.03(…04,05)
140.050.03(…04,05)
140.052.03(…04,05)
140.054.03(…04,05)
500
∅ 3,5; 4; 5 мм, L= 56, 58, 60, 62 мм 140.056.03(…04,05)
140.058.03(…04,05)
140.060.03(…04,05)
140.062.03(…04,05)
540
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Винт компрессирующий к интрамедуллярным штифтам

Материал — титан

Предназначен для использования в стержнях плеча, голени, бедра (кроме ретроградного).Дл. 15 мм; д. 6 мм; вн. шест.-к 3,5 мм 190.014.00 550
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Штифт интрамедуллярный канюлированный для бедра ПБФ

Материал — титан

∅ 10, 11, 12 мм, L= 200 мм 172.200.10 (…11,12) 16 120
∅ 10, 11, 12 мм, L= 220 мм 172.220.10 (…11,12) 15 500
∅ 10, 11, 12 мм, L= 300 мм 172.300.10 (…11,12) 16 700
∅ 10, 11, 12 мм, L= 320 мм 172.320.10 (…11,12) 17 500
∅ 10, 11, 12 мм, L= 340 мм 172.340.10 (…11,12) 18 100
∅ 10, 11, 12 мм, L= 360 мм 172.360.10 (…11,12) 18 600
∅ 10, 11, 12 мм, L= 380 мм 172.380.10 (…11,12) 18 800
∅ 10, 11, 12 мм, L= 400 мм 172.400.10 (…11,12) 19 000
∅ 10, 11, 12 мм, L= 420 мм 172.420.10 (…11,12) 20 300
∅ 10, 11, 12 мм, L= 440 мм 172.440.10 (…11,12) 21 000
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Винт ПБФ

Материал — титан

∅ 12 мм, L= 80 мм 2 500
∅ 12 мм, L= 85 мм 2 625
∅ 12 мм, L= 90 мм 2 750
∅ 12 мм, L= 95 мм 2 850
∅ 12 мм, L= 100 мм 2 875
∅ 12 мм, L= 105 мм 2 950
∅ 12 мм, L= 110 мм 3 000
Изображение Типоразмер Артикул Цена (РУБ.)
Гвоздь трехлопастной

Материал — титан

с накладкой ∅ 14 мм, L= 90, 100, 110, 120 мм 1600 .13.090; 1600 .13.100; 1600 .13.110; 1600 .13.120 9 300
без накладки ∅ 14 мм, L= 90, 100, 110, 120 мм 1600 .14.090; 1600 .14.100; 1600 .14.110; 1600 .14.120 3 700
Накладка 1600.0000 5 100
Винт фиксирующий 1600.1000 450
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
стержень Богданова

Материал — нержавеющий сплав

180х3х2; 200х3х1; 210х3х2 мм 180.03.02; 200.03.01; 210.03.02 800
210х4х3; 230х3х2 мм 210.04.03; 230.03.02; 875
250х3х2; 250х4х2; 250х5х2; 250х5х3 мм 250.03.02; 250.04.02; 250.05.02; 250.05.03 950
260х3х2; 260х4х3; 260х5х2; 260х5х4 мм 260.03.02; 260.04.03; 260.05.02; 260.05.04 1 000
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
Стержень резьбовой- винт Шанца

Материал — титан

∅ 5,0; 6,0 мм, L= 100 мм 700
∅ 5,0; 6,0 мм, L= 120 мм 780
∅ 5,0; 6,0 мм, L= 140 мм 850
∅ 5,0; 6,0 мм, L= 160 мм 960
∅ 5,0; 6,0 мм, L= 180 мм 1 000
∅ 5,0; 6,0 мм, L= 200 мм 1 200
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
Стержень метафизарный М6

Материал — титан

∅ 4,5; 5,5 мм, L= 90 мм 1 200
∅ 4,0; 5,0 мм, L= 120 мм 1 300
∅ 4,0; 5,0 мм, L= 150 мм 1 400
∅ 6,5 мм, L= 120 мм 1 300
∅ 6,5 мм, L= 150 мм 1 400
∅ 6,5 мм, L= 170 мм 1 400
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
Стержень диафизарный М6

Материал — титан

∅ 4,0; 5,0 мм, L= 90 мм 1 200
∅ 4,0; 5,0 мм, L= 120 мм 1 300
∅ 4,0; 5,0 мм, L= 150 мм 1 400
∅ 6,0 мм, L= 120 мм 1 200
∅ 6,0 мм, L= 150 мм 1 300
∅ 6,0 мм, L= 170 мм 1 400
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
Фиксатор для перкутанного остеосинтеза (по методике Шестерни)

Материал — титан

L= 80, 85, 90, 95 мм 650
L= 100, 105, 110 мм 700
ИЗОБРАЖЕНИЕ ТИПОРАЗМЕР АРТИКУЛ ЦЕНА (РУБ.)
Стержни для внутренней фиксации

Стержень для плечевой кости клиновидной формы. Материал — титан

источник

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЗАКРЫТОГО БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЗАКРЫТОГО БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ СОДЕРЖАНИЕ : Хирургическая техника интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза плечевой кости Штифт для плечевой кости без рассверливания — UHN — ретроградная техника введения Стр антеградная техника введения Стр. — 8 Штифт для плечевой кости без рассверливания серии ЭКСПЕРТ — PHN/PHNL Стр Хирургическая техника интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости Штифт для большеберцовой кости без рассверливания — UTN Стр Штифт для большеберцовой кости без рассверливания серии ЭКСПЕРТ — PTN/PTNL Стр Хирургическая техника интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза бедренной кости Штифт для бедренной кости без рассверливания — UFN Стр Дистальный бедренный штифт — DFN Стр Проксимальный бедренный штифт — PFN/AFN Стр Послеоперационное ведение больных Послеоперационное ведение больных после закрытого остеосинтеза блокированными штифтами Стр. — 72

3 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UHN — ретроградная техника введения — антеградная техника введения

4 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) UHN — ШТИФТ ДЛЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ Блокируемый плечевой штифт может применяться для ретроградного и антеградного введения. При обоих доступах оптимальное расположение блокировочных отверстий обеспечено специальной конструкцией штифта. Многочисленные блокировочные возможности обеспечивают хорошую фиксацию даже при коротком дистальном или проксимальном фрагментах. Показания: Плечевой блокируемый штифт применяется для лечения:! переломов верхней и средней трети диафиза плечевой кости;! патологических переломов;! несросшихся переломов.! псевдоартрозов;! Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов Ретроградная техника введения плечевого штифта Предоперационная подготовка: 1 Положение больного на операционном столе. Переломы диафиза плеча и его проксимальной трети. Положение больного — на животе на краю операционного стола. Локтевой сустав согнут под углом 90 с возможностью дополнительного сгибания до 120. Это расположение позволяет обеспечить хороший обзор операционного поля с дорзальной стороны. Более того, это позволит четко визуализировать все плечо, головку плеча и локоть в двух проекциях на ЭОПе. Благодаря тому, что предплечье находится в свободном висячем положении, коррегирующая ротация обычно достигается без дополнительных манипуляций. Во избежании повреждения мягких тканей и лучевого нерва, не следует снимать гипсовую повязку до окончательного укладывания пациента на столе. Если общее состояние пациента или характер 1 ОСТЕОМЕД

5 Ретроградная техника травмы не позволяют расположить его на животе, вполне возможно расположить пациента на боку или спине. При положении больного на боку поврежденная конечность располагается на приставке к операционному столу. Нужно быть уверенным, что локоть может сгибаться до 120. Истинное изображение на ЭОПе в двух проекциях иногда затруднительно, в частности при высоких проксимальных переломах и при согнутом локтевом суставе. 2 Определение размеров штифта. — Определение длины штифта. До операции по рентгенограмме неповрежденной конечности ( с учетом масштаба 1:1,15 ) предварительно определяют необходимую длину и диаметр штифта, для чего из расстояния от верхушки головки плеча до верхнего края локтевой ямки вычитают 5-6 см. Для проверки длины и диаметра штифта во время операции используется линейка-шаблон, входящая в набор инструментов. Необходимо установить ЭОП для передне-задней проекции дистальной части плеча. Проксимальные блокировочные отверстия, обозначенные на линейке, должны отобразиться на соответствующем месте в дистальной части плеча. Далее ЭОП двигают к проксимальной части плеча, необходимую длину штифта читают на шкале линейки. Конец штифта должен лишь слегка входить в головку плеча. — Определение диаметра штифта. Штифты для плеча выпускаются трех диаметров: Ø 6,7 мм. — для больных маленького роста с узким костномозговым каналом Ø 7,5 мм. — наиболее часто применяемый стандартный штифт Ø 9,5 мм. — для больных остеопорозом с широким костномозговым каналом и при патологических переломах. 2

6 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) Устанавливают ЭОП для бокового изображения дистальной части плеча. Диаметр штифта определяется с помощью квадратов на линейкешаблоне. Для этого линейку располагают так, чтобы квадраты находились на одной линии с медуллярным каналом на вершине диафиза плечевой кости. Правильный диаметр штифта будет соответствовать обозначению того квадрата, длина стороны которого наиболее точно соответствует расстоянию между краями костномозгового канала в самой узкой части. Внутренний квадрат этих меток обозначает диаметр штифта. 3 Подготовка места введения штифта. Производят продольный разрез кожи, начиная на 8 см. проксимальнее вершины локтевого отростка, вниз к локтевому отростку. Локтевой сустав при этом согнут под углом 90. Обнажается дистальная часть плечевой кости путем разъединения волокон трехглавой мышцы. Разрез должен позволить визуализацию кости, начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, расширяясь в проксимальном направлении на 25 мм. Капсула локтевого сустава не вскрывается! Наиболее благоприятная точка для вскрытия интрамедуллярного канала располагается в центре треугольника, образованного вершинами медиального и латерального надмыщелков и вершиной ямки локтевого отростка. Сверлом Ø 4,5 мм. делают 3 отверстия в перпендикулярном направлении к медуллярному каналу, образуя треугольник. Затем при помощи конического бура увеличивают окно для введения штифта до размеров 10 мм. в ширину и 20 мм. в длину. Для выравнивания входного окна очень важно надрезать внутреннюю часть ближайшего кортикального слоя и полностью вырезать желобок, а на внутренней поверхности противолежащего кортикала формируется выемка. Это делается путем постепенного уменьшения угла работы бура до тех пор, пока его положение не совпадет с направлением медуллярного канала. Это облегчит введение штифта и минимизирует риск ятрогенного перелома. 3 ОСТЕОМЕД

7 Ретроградная техника 4 Сборка штифта и инструмента. Соединяют штифт необходимой длины с направителем. Изгиб штифта должен быть направлен к рукоятке направителя. Соединение штифта и направителя осуществляется при помощи винта-стяжки сначала вручную, а затем слегка подтягивают при помощи ключа 11 мм. до полного исчезновения зазора между штифтом и направителем. 5 Введение штифта. Вводят штифт вручную, вращательными движениями без усилий и использования молотка. Аккуратно доводят штифт до линии перелома, затем производят репозицию и проверяют состояние перелома при помощи ЭОПа. Манипуляции необходимо производить осторожно, особенно при переломах нижней трети плеча, чтобы избежать повреждения лучевого нерва. Если необходимо, можно подсоединить экстрактор-импактор к концу винта-стяжки. Легкими ударами, с помощью щелевидного молотка, можно продолжить введение штифта.! Не нужно стучать по рукоятке направителя, это приведет к нарушению его точности при введении блокировочных винтов. Если штифт не идет свободно, можно использовать ручную развертку для расширения канала, чтобы избежать ятрогенных переломов. 4

8 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN )! Никогда не вводите штифт с помощью грубой силы. Конец штифта должен лишь слегка проникать в головку плеча. Введение штифта необходимо контролировать при помощи ЭОПа. 6 Блокирование отверстий. — Проксимальное блокирование. Когда конец штифта окончательно внедрен в головку плеча, осуществляется блокирование проксимальной части методом свободной руки под контролем ЭОПа. Проксимальное блокирование желательно осуществлять в двух плоскостях. При введении блокировочных винтов необходимо избегать повреждений подмышечного нерва. Для этого, перед рассверливанием, выполняется тупое расслаивание мягких тканей от кожы до кости. — Дистальное блокирование. Дистальное блокирование в переднезадней проекции осуществляется по троакару, через специальные отверстия в направителе. При отсутствии межфрагментарной компрессии для блокирования используют как динамическое, так и статическое отверстия. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе блокирование одним винтом в косом направлении выполняется крайне редко и в исключительных случаях. Поэтому необходимо помнить, что использование блокирующего винта в косом направлении не предусматривает проведение второго блокировочного винта через поперечное отверстие в направителе. 5 ОСТЕОМЕД

9 Ретроградная техника! ВНИМАНИЕ:! линейка-измерителя глубины канала показывает полную длину винта. Никаких дополнительных прибавлений к длине делать не надо;! в каждый основной фрагмент ( особенно короткий ) располагайте по 2 блокировочных винта;! блокировочные винты имеют самонарезающую заточку, поэтому применение метчика не требуется;! при блокировании штифтов различного диаметра пользуйтесь нижеприведенной таблицей. Таблица соответствий диаметров штифтов, блокировочных винтов и вспомогательного инструмента Диаметр штифта, мм./цвет Ø 6,7 pink Ø 7,5 blue Ø 9,5 blue Винт для блокировки, мм./цвет Ø 3,5 pink Ø 4,0 blue Ø 4,0 blue Сверло, мм. Ø 2,8 Ø 3,2 Ø 3,2 S= 3,5 S= 3,5 S= 3,5 Отвертка, размер гексагональный S мм. 7 Установка заглушки. Заглушка защищает внутреннее отверстие штифта от врастания тканей и обеспечивает его свободное удаление. Заглушки имеют 4 типоразмера, удлинением 0 мм., 5 мм., 10 мм. и 15 мм., что способствует увеличить длину штифта от первичной. Это позволяет свободно располагать блокировочные отверстия в областях с наиболее благоприятными костными качествами. Будьте уверены, что Вы погрузили штифт с заглушкой полностью за пределы головки плеча, чтобы обеспечить функцию плеча, особенно во время отведения. 6

10 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) 8 Послеоперационный период. После операции оперированная конечность фиксируется в брейсе на 1 неделю. На следующий день после операции, при условии отсутствия болей, можно начинать упражнения в предплечье и кисти. На второй день после операции можно начинать маятникообразные невращательные упражнения при помощи палки, а также движения на стене. На второй неделе после операции можно начинать сокращения бицепса и трицепса, а также упражнения на сопротивление.! Никаких ротационных движений с сопротивлением до заживления перелома. 7 ОСТЕОМЕД

11 Антеградная техника Антеградная техника введения плечевого штифта Предоперационная подготовка: 1 Положение больного на операционном столе. 2 Определение размеров штифта. Переломы диафиза плечевой кости в дистальной и проксимальной трети. Положение больного на спине. — Определение длины штифта. До операции, предварительно определяют длину штифта путем измерения длины неповрежденного плеча от верхушки большого бугорка плечевой кости до верхнего края локтевой ямки и из получившегося расстояния вычитают 3-4 см. Окончательная длина может быть определена только после репозиции при помощи ЭОПа и рентгенографической линейки. — Определение диаметра штифта. Штифты для плеча выпускаются трех диаметров: Ø 6,7 мм. — для больных маленького роста с узким костномозговым каналом Ø 7,5 мм. — наиболее часто применяемый стандартный штифт Ø 9,5 мм. — для больных остеопорозом с широким костномозговым каналом и при патологических переломах. Устанавливают ЭОП для бокового изображения дистальной части плеча. Диаметр штифта определяется с помощью квадратов на линейкешаблоне. Для этого линейку располагают так, чтобы квадраты находились на одной линии с медуллярным каналом на вершине диафиза плечевой кости. Правильный диаметр штифта будет соответствовать обозначению того квадрата, длина стороны которого наиболее точно соответствует расстоянию между краями костномозгового канала в самой узкой части. Внутренний квадрат этих меток обозначает диаметр штифта. 8

12 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) 3 Подготовка места введения штифта. Место входа штифта должно соответствовать продолжению костномозгового канала. Обычно оно находится на краю суставной поверхности — кнутри большого бугорка. Производят продольный разрез кожи длиной 1-2 см. латеральнее от акромиона и разделяют дельтовидную мышцу вдоль волокон. Пальпируют большой бугорок, определяют M.Supraspinatus и разделяют среднюю порцию сухожилия вдоль его волокон.! Не повредите ротаторную манжету. Оперируемая рука должна быть приведена поперек груди для лучшего доступа к проксимальному отделу плеча. Для вскрытия медуллярного канала используют прямое канюлированное шило с Т-образной рукояткой. Вводят спицу в проксимальную часть плеча. Под контролем ЭОПа проводят спицу в костномозговой канал и вскрывают костномозговую полость при помощи шила. 4 Сборка штифта и инструмента. Соединяют штифт необходимой длины с направителем. Изгиб штифта должен быть направлен к рукоятке направителя. Соединение штифта и направителя осуществляется при помощи винта-стяжки сначала вручную, а затем слегка подтягивают при помощи торцевого ключа 11 мм. до полного исчезновения зазора между штифтом и направителем. 9 ОСТЕОМЕД

13 Антеградная техника 5 Введение штифта. Вводят штифт вручную, вращательными движениями без усилий и использования молотка. Аккуратно доводят штифт до линии перелома, затем производят репозицию и продолжают введение под контролем ЭОПа. Манипуляции необходимо производить осторожно, особенно при переломах средней и нижней трети плеча, чтобы избежать повреждения лучевого нерва. При повреждении лучевого нерва, определенного до операции, необходимо произвести ревизию нерва из дополнительного разреза. Если необходимо, можно подсоединить экстрактор-импактор к концу винта-стяжки. Легкими ударами, с помощью щелевидного молотка, можно продолжить введение штифта.! Не нужно стучать по рукоятке направителя, это приведет к нарушению его точности при введении блокировочных винтов. Если штифт не идет свободно, можно использовать ручную развертку для расширения канала, чтобы избежать ятрогенных переломов.! Никогда не вводите штифт с помощью грубой силы. Создайте противоупор на локтевой отросток, чтобы избежать диастаза между отломками ( профилактика несращения ). Погрузить конец штифта полностью за пределы головки плеча, чтобы избежать импиджмент-синдрома при отведении руки. Глубину введения штифта необходимо контролировать при помощи ЭОПа. 10

14 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) 6 Блокировка отверстий. — Дистальное блокирование. Убедитесь в правильном положении дистального отломка. Когда штифт достиг своего окончательного положения, осуществляется блокирование дистальной части методом свободной руки под контролем ЭОПа. При дистальном блокировании необходимо избегать повреждений плечевой артерии, лучевого и срединного нерва. Длину блокировочного винта определяют при помощи измерителя. — Проксимальное блокирование Проксимальное блокирование осуществляется при помощи направителя по троакару через специальные отверстия. При отсутствии межфрагментарной компрессии для блокирования используют как динамическое, так и статическое отверстия. Необходимо помнить, что использование блокирующего винта в косом направлении не предусматривает проведение второго блокировочного винта через поперечное отверстие в направителе.! ВНИМАНИЕ:! линейка-измерителя глубины канала показывает полную длину винта. Никаких дополнительных прибавлений к длине делать не надо;! в каждый основной фрагмент ( особенно короткий ) располагайте по 2 блокировочных винта;! блокировочные винты имеют самонарезающую заточку, поэтому применение метчика не требуется;! при блокировании штифтов различного диаметра пользуйтесь нижеприведенной таблицей. 11 ОСТЕОМЕД

15 Антеградная техника Таблица соответствий диаметров штифтов, блокировочных винтов и вспомогательного инструмента Диаметр штифта, мм./цвет Ø 6,7 pink Ø 7,5 blue Ø 9,5 blue Винт для блокировки, мм./цвет Ø 3,5 pink Ø 4,0 blue Ø 4,0 blue Сверло, мм. Ø 2,8 Ø 3,2 Ø 3,2 S= 3,5 S= 3,5 S= 3,5 Отвертка, размер гексагональный S мм. 7 Установка заглушки. 8 Послеоперационный период. Заглушка защищает внутреннее отверстие штифта от врастания тканей и обеспечивает его свободное удаление. Заглушки имеют 4 типоразмера, удлинением 0 мм., 5 мм., 10 мм. и 15 мм., что способствует увеличить длину штифта от первичной. Это позволяет свободно распологать блокировочные отверстия в областях с наиболее благоприятными костными качествами. Будьте уверены, что Вы погрузили штифт с заглушкой полностью за пределы головки плеча, чтобы обеспечить функцию плеча, особенно во время отведения. После операции оперированная конечность фиксируется в брейсе на 1 неделю. На следующий день после операции, при условии отсутствия болей, можно начинать упражнения в предплечье и кисти. На второй день после операции можно начинать маятникообразные невращательные упражнения при помощи палки, а также движения на стене. На второй неделе после операции можно начинать сокращения бицепса и трицепса, а также упражнения на сопротивление.! Никаких ротационных движений с сопротивлением до заживления перелома. 12

16 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( UHN ) 13 ОСТЕОМЕД

17 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТАМИ СЕРИИ ЭКСПЕРТ -PHN/PHNL

18 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL ) PHN/PHNL — ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТАМИ PHN/PHNL СЕРИИ ЭКСПЕРТ! Штифты PHN/PHNL серии ЭКСПЕРТ разработаны для антеградного введения в плечевую кость. Штифты для левой и правой плечевой кости идентичны. Показания: Простые, оскольчатые и сложные переломы головки, шейки, верхней и средней трети диафиза плечевой кости.! Хирургическая техника введения интрамедуллярных штифтов на плечо серии ЭКСПЕРТ соответствует антеградной технике установки штифтов UHN на плечо, описанной в предыдущем разделе. Далее будут приведены лишь технические особенности и возможности блокирования. Для установки и работы с этой системой подходит инструмент от UHN. Специальным является только направитель и винт-стяжка. 14 ОСТЕОМЕД

19 Антеградная техника Схема сборки: 15

20 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL ) В проксимальной части штифтов, под разными углами, расположены 4 блокировочных отверстия, которые обеспечивают стабильный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости. Штифты Ø 7,5 мм. блокируются винтами Ø 4мм. как в проксимальной, так и в дистальной части. Штифты Ø 6,7 мм. блокируются винтами Ø 4мм. в проксимальной части и Ø 3,5 мм. в дистальной части. 1 Блокирование отверстий. 2 Возможности проксимального блокирования. При использовании короткой версии штифта PHN блокирование проксимальных и дистальных отверстий осуществляется по направителю. При использовании штифтов PHNL блокирование проксимальных отверстий осуществляется по направителю, блокирование дистальных отверстий выполняется методом свободной руки под контролем ЭОПа. 16 ОСТЕОМЕД

21 Антеградная техника При проксимальных переломах плечевой кости имеются следующие варианты использования 4-х проксимальных блокировочных отверстий: — использование фиксирующих винтов. Фиксирующие винты используются, когда полностью удалась предварительная репозиция перелома. — использование тянущих винтов Ø 4 мм. Стягивающие винты используются, когда необходимо интраоперационно дорепонировать перелом или осуществить компрессию костных отломков. 3 Блокирование проксимальных винтов. Для создания абсолютной стабильности системы штифт-винт-кость имеются две возможности: — использование пластикового блокиратора. При использовании только фиксирующих винтов, для обеспечения большей стабильности перелома и исключения микроподвижности в системе винт-штифт-кость, можно использовать пластиковый блокиратор. В данном случае все проксимальные винты будут обладать абсолютной стабильностью. Блокиратор вставляется в штифт до упора и ориентируется по отверстиям при помощи специальной отвертки. Блокиратор перекрывает 2, 3 и 4 проксимальные отверстия. Блокировочный винт в первом верхнем проксимальном отверстии всегда блокируется винтом-заглушкой. — использование винтов-заглушек. В зависимости от выбранного количества проксимальных блокировочных винтов, можно выбрать соответствующую винт-заглушку для 1го, 2-го или 3-го блокирующего винта. В данном варианте только один из выбранных винтов будет обладать абсолютной стабильностью. 17

22 Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости ( PHN/PHNL ) PHN/PHNL — ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ШТИФТАМИ PHN/PHNL СЕРИИ ЭКСПЕРТ Проксимальные стягивающие или фиксирующие блокировочные винты Ø4 мм. Винт-заглушка Анатомический изгиб для облегчения введения Дистальные блокирующие винты Ø4 мм. 18 ОСТЕОМЕД

23 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UTN

24 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN ) UTN — ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ Показания: простые, оскольчатые и сложные переломы верхней, средней и нижней трети диафиза большеберцовой кости. Ограничения:! внутрисуставные переломы;! переломы в области проксимального и дистального метафизов большеберцовой кости: Предоперационная подготовка: По рентгенограмме здоровой конечности ( с учётом масштаба 1:1,15) определяют необходимую длину штифта, для чего из расстояния от щели коленного сустава до верхушки внутренний лодыжки вычитают 3-4 см. Также по размеру костномозгового канала определяют диаметр штифта. Во время операции необходимо дополнительно иметь штифты на один размер длиннее и на один размер короче.! Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов. Для выполнения операции необходимо наличие рентгенопрозрачного стола, позволяющего осуществлять контроль ЭОП. Для репозиции очень удобен дистрактор. Этапы операции: 1 19 Для непрямой репозиции отломков под контролем ЭОПа накладывается дистрактор. ОСТЕОМЕД

25 2 Под контролем ЭОПа, при помощи линейки шаблона, производится уточнение диаметра и длины штифта. Правильный диаметр определяется таким образом, что при рентгеновском изображении оба кортикальных слоя визиализируются по обеим внутренним сторонам прорези линейки-шаблона. 3! Выполняется продольный разрез длиной 1-3 см медиальнее собственной связки надколенника и её отведение на 2 см латерально. Допускается проводить операцию через собственную связку надколенника. 4 В точке на 1-2 cм ниже суставной поверхности, спицейшилом, под углом, осторожно, чтобы не повредить дорсальный кортикальный слой, вскрывается костномозговой канал. Как ориентир, для определения угла наклона введения спицы-шила можно приложить штифт к поверхности ноги

26 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN ) 5 По спице-шилу вводится канюлированное долото с защитником связки. Вращательно-поступательными движениями, вручную, расширяется вход в костномозговой канал. Альтернативным является вскрытие костномозгового канала с помощью Sобразного шила Кюнчера ( только для опытных пользователей ). 6 Интрамедуллярный штифт, собранный с направителем и импактором-экстрактором, вводится в соответствие с заданным направлением в костномозговой канал. Введение осуществляется рукой или лёгкими постукиваниями щелевидным молотком. При возникновения сопротивления необходимо поменять штифт на другой, меньшего диаметра. Не нужно стучать по рукоятке направителя, это может привести к нарушению его точности при введении блокировочных винтов. 21 ОСТЕОМЕД

27 Предварительная сборка направителя со штифтом для введения в костномозговой канал: 22

28 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN ) 7 Штифт проводится за линию перелома под контролем ЭОПа. 8 Производится дистальная блокировка не менее, чем 2-мя винтами. Если необходимо осуществить межотломковую компрессию или убрать диастаз, это можно сделать при помощи ударов щелевидным молотком по внутреннему затылку импактора-экстрактора, предварительно обязательно сняв дистракционные усилия. 9 Проксимальная блокировка штифта осуществляется по троакару через специальные отверстия в направителе. 23 ОСТЕОМЕД

29 ! Для осуществления проксимального блокирования необходимо полностью собрать устройство. Полная сборка направителя: 24

30 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( UTN ) П римечание: Для дистального и проксимального блокирования используют троакар, сверло 3,2 мм и измеритель глубины канала. В нарезании резьбы нет необходимости. Как правило, блокирующие винты вводят с медиальной стороны, но при наличии ран,ссадин, фликтен возможно введение блокировочных винтов с наружней стороны. Р екомендации:! при переломах типа А, по классификации AO/ASIF, рекомендуем выполнить динамическое блокирование, т.е. при выполнении проксимального блокирования вводить один винт в верхнюю часть динамического ( овального ) отверстия.! при переломах типа В, по классификации AO/ASIF, рекомендуем сначала выполнить статическое блокирование 2-мя винтами, т.е. проксимальные блокирующие винты вводятся в верхнюю часть динамического ( овального ) отверстия и в круглое ( статическое ) отверстие. Через 8-10 недель обязательная динамизация остеосинтеза.! При переломах типа С, по классификации AO/ASIF, рекомендуем выполнять статическое проксимальное блокирование 2-3-мя винтами. 10 Снимают дистрактор. Снимают со штифта импактор-экстрактор и направитель.! Винт-стяжка выкручивается из штифта только при максимально согнутом коленном суставе. 11 Для предохранения резьбы в проксимальном торце штифта от зарастания, вводится винт-заглушка.! Примерно через 10 недель рекомендуется осуществить динамизацию перелома, для чего необходимо удалить блокирующий винт из статического (круглого) отверстия 25 ОСТЕОМЕД

31 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ СЕРИИ ЭКСПЕРТ -PTN/PTNL

32 PTN/PTNL — ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ СЕРИИ ЭКСПЕРТ Ш тифты для большеберцовой кости PTN/TN серии ЭКСПЕРТ разработаны для лечения переломов голени любой локализации. Штифты выпускаются в стандартной и короткой версиях. Штифт имеет измененную, по сравнению с UTN, анатомическую кривизну для упрощенного введения и удаления, и обеспечение необходимой репозиции проксимальных переломов. Сохраненно физиологическое сечение штифта, что также облегчает предоперационное планирование и введение в костномозговой канал. Удобный инструментарий для установки штифта обеспечивает малый хирургический доступ, длиной 1-2 см. Уникальная возможность проксимального блокирования, до 5 отверстий, различными винтами, позволяет выполнять стабильный остеосинтез проксимальных переломов большеберцовой кости. Стабильную фиксацию дистальных переломов голени обеспечивают 4 отверстия для блокировки, расположенных максимально дистально в разных плоскостях. Возможность статического и динамического блокирования штифта в костномозговом канале. В озможность блокирования по направителю:! проксимальных отверстий для стандартной версии! проксимальных и дистальных отверстий для короткой версии! Для установки и работы с этой системой подходит установочный инструмент от UTN. Специальным является только направитель и винт-стяжка. Показания:! простые, оскольчатые, сложные переломы костей голени любой локализации ( метафизарные и диафизарные ). 26 ОСТЕОМЕД

33 Предоперационная подготовка:! 1 Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов. Положение больного. Операцию производят в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутом в коленном суставе, на 90 градусов, поврежденной конечности. Для этого опору стола располагают по задней поверхности нижней трети бедра. Продолжают наложенное ранее скелетное вытяжение за пяточную кость, стопу крепят на месте стоподержателя. Альтернативным является вариант, когда больной располагается на рентгенопрозрачном операционном столе в положении на спине с согнутым коленным суставов. 2 Репозиция отломков. Репозиция перелома осуществляется путем тракции по оси поврежденной конечности и ротации в устройствах ортопедического стола. Контроль предварительной репозиции осуществляется с помощью ЭОПа в передне-задней и аксиальной проекциях. Альтернативой является использование для предварительной репозиции и фиксации большого дистрактора. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней третях сегмента конечности вводят 2 винта Шанца, к которым крепится большой дистрактор. Затем под контролем ЭОПа с помощью большого дистрактора производится закрытая репозиция отломков. 27

34 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) 3 Кожный разрез и хирургический доступ. Производят продольный разрез кожи длиной 3-4 см начиная от нижнего полюса надколенника и продолжают до бугристости большеберцовой кости по средней линии. Продольно рассекают собственную связку надколенника. Жировую подушку мобилизуют латерально и дорсально, не вскрывая синовиальную оболочку. Необходимо гарантировать свободный доступ штифта к точке введения. Точка введения имеет определяющее значение для оптимального окончательного расположения большеберцового штифта «ЭКСПЕРТ». В передне-задней проекции точка введения располагается на пересечении оси костномозгового канала и латерального бугорка межмыщелкового возвышения. В аксиальной проекции точка введения располагается на переднем крае тибиального плато. Это наиболее важно при проксимальных и дистальных метафизарных переломах, чтобы предотвратить смещение отломков. Альтернативный доступ (медиальный парапателлярный) разрез длиной 1-2 см начинают проксимально от дистальной трети надколенника и ведут по внутреннему краю собственной связки надколенника. 28 ОСТЕОМЕД

35 4 Вскрытие костномозгового канала. С помощью дрели или ручного патрона спица Ø4 мм. устанавливается в точку введения по оси большеберцовой кости в прямой проекции и под углом 10 к оси диафиза в аксиальной проекции. В этом направлении спица вводится на 8-10 см. Для определения угла наклона спицы приложите штифт к поверхности ноги. Направляющая спица не должна касаться заднего кортикала большеберцовой кости. Расположение спицы контролируется с помощью ЭОПа в передне-задней и боковой проекциях. На спицу устанавливают защитник мягких тканей. Через защитник мягких тканей по спице вскрывают канал с помощью канюлированного долота и рассверливают костно-мозговой канал на глубину 8-10 см.. После этого удаляют канюлированное долото, защитник мягких тканей и направляющую спицу. 29

36 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) Альтернативой является вскрытие костномозгового канала с помощью Sобразного шила Кюнчера (только для опытных пользователей). 5 Введение штифта. В сформированный канал вводится большеберцовый штифт «ЭКСПЕРТ», который руками подводится к месту перелома поступательновращательными движениями. С помощью ЭОПа контролируется положение костных отломков и штифт аккуратно заводится в костно-мозговой канал дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта без особенностей. Если продвижение штифта вручную затруднено, то используется скользящий молоток с импактором-экстрактором. Штифт необходимо продвигать легкими постукиваниями. Допустимо использовать обычный молоток вместо скользящего. В этом случае проксимальный конец импактораэкстрактора является поверхностью для удара молотка. Если при введении штифта с помощью молотка возникает выраженное сопротивление, то рекомендуется поменять штифт на другой, меньшего диаметра, чтобы избежать ятрогенного перелома. Глубина введения штифта — дистальный конец штифта должен располагаться на 2-5 мм. над щелью голеностопного 30 ОСТЕОМЕД

37 сустава. Это контролируется ЭОПом в передне-задней проекции. Проксимальный конец должен быть на 1-5 мм утоплен в проксимальном отделе большеберцовой кости, что определяется с помощью ЭОПа в боковой проекции по спице введенной через направитель. Однако, если планируется создание компрессии костных отломков, то рекомендуется погрузить штифт глубже на 7-10 мм, что соответствует максимальному расстоянию между положениями штифта при статическом и динамическом блокировании. В случае сочетания переломов проксимального и дистального отделов голени рекомендуется иметь в запасе 2-3 штифта различной длины, т.к. предварительно, с точностью до 1 см. рассчитать длину штифта не всегда удается. 6 Дистальное блокирование. Дистальное блокирование большеберцового штифта «ЭКСПЕРТ» осуществляется методом «свободной руки» под контролем ЭОПа. При переломах проксимального отдела, верхней и средней трети диафиза рекомендуется выполнять дистальное блокирование 2-мя винтами в латеральном направлении. При переломах нижней трети большеберцовой кости 3-мя винтами (2 винта — в латеральном направлении, 1 винт в передне-заднем направлении). При переломах дистального отдела большеберцовой кости также рекомендуется использовать 4-е отверстие для блокирования под углом 30. Если перелом дистального отдела большеберцовой кости сочетается с переломом нижней трети большеберцовой кости, то мы рекомендуем начинать операцию с остеосинтеза малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной. Это предупреждает вальгусную деформацию голени при выполнении закрытого остеосинтеза большеберцовой кости с помощью штифта «ЭКСПЕРТ». Техника блокирования следующая: Располагаем С-образную дугу ЭОПа таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Вводим сверло 3,2 мм через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Передвигаем дрель под визуальным 31

38 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) контролем до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в центре отверстия для блокирования. Затем необходимо прижать острие сверла к поверхности кости и придать дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливаем кость, проводя сверло через кортикальный слой, отверстие в штифте и второй кортикальный слой. Затем определяем длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводим в него блокирующий винт Ø4 мм. необходимой длины. 7 Компрессия костных отломков. Если возникает необходимость в создании компрессии костных отломков, то последняя может быть создана путем легкого постукивания щелевидного молотка по внутреннему затылку импактора-экстрактора в проксимальном направлении ( техника обратного хода ). Перед созданием компрессии необходимо ослабить тракцию, созданную ортопедическим столом или большим дистрактором. Контроль положения костных отломков осуществляется ЭОПом в передне-задней и аксиальной проекциях. 32 ОСТЕОМЕД

39 8! Проксимальное блокирование. Для осуществления проксимального блокирования необходимо полностью собрать направляющее устройство. Полная сборка направителя: 33

40 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) Проксимальное блокирование большеберцового штифта «ЭКСПЕРТ» осуществляется по направителю. При переломах проксимального отдела голени блокирование осуществляется фиксирующими или стягивающими винтами Ø5,0 мм. (1 винт — в передне-заднем направлении, 2 винта вводятся под углом, один — с медиальной, другой с латеральной стороны). Возможно дополнительное блокирование 2-мя винтами Ø4 мм. в латеральном направлении. Стягивающие винты Ø5,0 мм. позволяют создать небольшую компрессию костных отломков мыщелков голени. Если предполагается использовать только фиксирующие винты Ø5 мм., то для повышения стабильности остеосинтеза рекомендуется при сборке штифта «ЭКСПЕРТ» в проксимальный конец штифта установить пластиковый блокиратор, через который в дальнейшем будет осуществляться установка фиксирующих винтов Ø5,0 мм.. Эта манипуляция исключает микроподвижность в системе винт-штифткость и создает абсолютную стабильность системы. Техника проксимального блокирования фиксирующими или стягивающими винтами Ø5,0 мм. следующая. В отверстия направителя для проксимального блокирования устанавливают тройные троакары с набором втулок. В точках соприкосновения концов троакаров с кожей производятся кожные разрезы длиной 0,6-0,8 см. Троакары вводятся до упора в большеберцовую кость. Троакары удаляются. Через втулки, с помощью сверла Ø4,0 мм., сверлят отверстие. Используя измеритель глубины канала определяют длину блокирующих винтов. Через втулку- 34 ОСТЕОМЕД

41 проводник вводят фиксирующие или стягивающие винты Ø5,0 мм.! Рассверливание отверстий для проксимального блокирования под винты Ø5 мм. требует особой осторожности. Чтобы избежать повреждения надколенной артерии, большеберцового и малоберцового нервов, а также повреждений сочленения большеберцовой и малоберцовой костей при сверлении, нельзя перфорировать противолежащий кортикал. При изолированных переломах проксимального отдела большеберцовой кости рекомендуется использовать короткую версию штифта «ЭКСПЕРТ», где проксимальное и дистальное блокирование осуществляется по направителю. При переломах диафиза и дистального отдела большеберцовой кости рекомендуется выполнять проксимальное блокирование 2-мя винтами Ø4 мм. в латеральном направлении. Блокирование осуществляется по направителю аналогично проксимальному блокированию спонгиозными винтами, за исключением того, что используются троакар, втулка и сверло Ø3,2 мм. Возможности проксимального блокирования: П ри фиксации проксимальных переломов большеберцовой кости имеются следующие варианты использования 3-х проксимальных блокировочных отверстий:! использование фиксирующих винтов Ø5 мм. Фиксирующие винты используются, когда полностью удалась предварительная репозиция перелома.! использование тянущих винтов Ø5 мм. Стягивающие винты используются, когда необходимо интраоперационно дорепонировать перелом или осуществить компрессию костных отломков. 35

42 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) 9 Блокирование проксимальных винтов. Для создания абсолютной стабильности системы штифт-винт-кость имеются две возможности:! использование пластикового блокиратора: При использовании только фиксирующих винтов, для обеспечения большей стабильности перелома и исключения микроподвижности в системе винт-штифт-кость, можно использовать пластиковый блокиратор. В данном случае все проксимальные винты будут обладать абсолютной стабильностью. Блокиратор вставляется в штифт до упора и ориентируется по отверстиям при помощи специальной отвертки. Блокиратор перекрывает 2-е и 3-е проксимальные отверстия Ø5 мм., и динамическое отверстие 4мм. Блокировочный винт в первом верхнем проксимальном отверстии всегда блокируется винтом заглушкой.! использование винтов-заглушек: В зависимости от выбранного количества проксимальных блокировочных винтов, можно выбрать соответствующую винт-заглушку для 1го, 2-го или 3-го блокирующего винта. В данном варианте только один из выбранных винтов будет обладать абсолютной стабильностью. 10 Установка винта-заглушки. Удаляются инструменты для введения штифта и направитель. С помощью гексагональной отвертки устанавливается винт-заглушка. Раны промываются физиологическим раствором и ушиваются наглухо. Накладываются асептические повязки. 36 ОСТЕОМЕД

43 Послеоперационный режим: Д ля определения послеоперационного режима нагрузки необходимо учитывать тип перелома, его локализацию, состояние мягких тканей и качество кости. Частичная нагрузка ( кг. ) является начальной для оперированной конечности.! Избегать полного нагружения конечности. Увеличение нагрузки определяется индивидуально, в зависимости от типа перелома и локализации, состояния мягких тканей и качества кости, а также наличия или отсутствия болей, вызванных нагрузкой на конечность. 37

45 Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости ( PTN/PTNL ) PTN/PTNL — ШТИФТ ДЛЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ СЕРИИ ЭКСПЕРТ Возможности проксимального и дистального блокирования 2 Отверстия для установки винтов-заглушек 3 1 Анатомический изгиб штифта 4 Проксимальные стягивающие или фиксирующие блокировочные винты Ø5 мм. 38 ОСТЕОМЕД 5 6

46 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ШТИФТ ДЛЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ -UFN

47 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN ) UFN — ШТИФТ ДЛЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ РАССВЕРЛИВАНИЯ Показания: простые, оскольчатые и сложные переломы верхней, средней и нижней трети бедра Предоперационная подготовка:! Используйте предоперационный прозрачный шаблон для измерения длины и диаметра штифта, длины блокирующих винтов Заметьте, что все линейки для подсчета среднего рентгеновского увеличения увеличиваются на 15%. Когда выбираете диаметр штифта, согласовывайте это с диаметром анатомического канала и характером перелома. Этапы:! установка штифта! установка дистальных блокируемых винтов! компрессия костных отломков! проксимальное блокирование! установка винта-заглушки 1 Положение больного. Позиция больного на спине или на боку на ортопедическом рентгенопрозрачном операционном столе. Положение С-дуги соответствуют передне-заднему и аксиальному изображению. 39 ОСТЕОМЕД

48 2 Репозиция отломков. Закрытая репозиция перелома производится путем тракции по оси конечности и ротации бедра в устройствах ортопедического стола или с использованием большого дистрактора. Использование дистрактора: Применение дистрактора может помочь при различных видах переломов и для старых травм. Используется стандартная техника для наложения дистрактора. Дистальный стержень Шанца вводится в бедренную кость снаружи без рентгеновского контроля на уровне верхнего края надколенника. Место введения стержня Шанца в верхнюю треть бедра легко определяется с помощью ЭОПа. Проксимальный стержень Шанца вводится под рентгеном, чтобы облегчить введение штифта кнаружи от винта. После установки дистрактора основной фрагмент подвергают дистракции и восстанавливают приблизительную длину сегмента. Альтернативная процедура включает введение в проксимальный отдел винт Шанца, для растягивания с наружней стороны. Дистрактор должен находиться так, чтобы штифт мог пройти его легко во время введения.! Очень важно репонировать проксимальную треть перелома до установления штифта на входной точке. Если перелом не репонирован, проводящая спица стремится кнутри от медуллярного канала на передне-заднем изображении. Введение штифта в таком положении приведёт к варусной деформации бедра. 3 Определение длины штифта. 40

49 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN ) До операции, по рентгеновским снимкам, предварительно определяют необходимую длину штифта, измеряя расстояние от верхушки большого вертела до межмыщелковой ямки. Окончательная длина может быть определена только после репозиции при помощи ЭОПа и рентгенопрозрачной линейки. 4 Определение диаметра штифта. Диаметр штифта определяется с помощью квадратов на рентгенографической линейки. Правильный диаметр определяется таким образом, что при рентгеновском изображении кортикальный слой находиться в рамках соответствующего квадрата. 5 Кожный разрез и хирургический доступ. Сгибание и приведение тазобедренного сустава облегчает доступ и уменьшает разрез, в особенности у тучных пациентов. Большой вертел, наружний мыщелок и если возможно, диафиз бедра пальпируются и помечаются, если необходимо. Разрез проходит с лёгким изгибом в направлении проксимального отдела в соответствии с переднем изгибом бедра. Прямой разрез около 3 см делается приблизительно в 5-7 см проксимально от верхушки вертела и немного кзади от него. хирургический доступ для интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания 41 ОСТЕОМЕД

50 6 Определение входного отверстия для штифта. Входное отверстие находится на линии медуллярного канала в АР (передне-заднем) и латеральных изображениях. Это отверстие является задним в проксимальном отделе бедра в грушевидной ямке, но вариации возможны в зависимости от анатомии пациента. — cтандартная техника. продольный разрез к центру большого вертела, через среднюю ягодичную мышцу. Вставляют направляющую спицу Ø3,2 мм через разрез до грушевидной ямки. Под рентгеновским усилением в передне-заднем направлении устанавливают направляющую спицу в медуллярном канале. Проводят эту процедуру в боковой проекции. Входящие отверстие штифта находится между этими двумя линиями в осевом изображении. 7 Вскрытие канала. С помощью дрели или ручного патрона, устанавливают направляющую спицу Ø3,2 мм. в точку введения. Проходят направляющей спицей в медуллярный канал на глубину 10 см. Направляющая спица находится на медиальной стороне верхушки вертела (проксимальное положение). Направляющая спица двигается медиально до тех пор, пока она не расположится в проксимальном медуллярном канале. Рентгеновский усилитель устанавливается для боковых снимков проксимального отдела бедра. Как только направляющая спица установлена правильно, медуллярный канал может быть открыт. 42

51 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN ) Введение направляющей спицы: передне-задняя проекция боковая проекция Вводится защитник мягких тканей Ø 17.0/15.0 с направляющей втулкой Ø 15.0/3.2. Последнюю удаляют. Затем, через защитник мягких тканей, рассверливают канал с помощью канюлированной фрезы ø 13 мм приблизительно до уровня малого вертела (около 10 см). Этот канал готовит ложе для проксимального конца штифта, диаметр которого равен 12 мм, длина около 90 мм от конца штифта. Удаляют дрель, защитник мягких тканей и направляющую спицу. 43 ОСТЕОМЕД

52 Альтернатива: Вы можете использовать канюлированное шило для получения точки входа штифта и открытия канала. Это шило наиболее полезно использовать с тучных пациентов. 8 Сборка инструментов для установки штифта. 9 Введение штифта. Вставляют винт-стяжку в направитель. Соединяют направитель и штифт так, чтобы ручка была сориентирована к боку (выпуклая часть штифта и носовой частью кпереди). Используя ключ на 11 мм. для стягивания винта-стяжки и штифта. Устанавливают насадку для введения штифта на направитель. Штифт вводится в медуллярный канал при максимальном приведении ноги. Штифт вручную проводится к перелому поступательно-вращательными движениями. Проверяется репозиция перелома и вводится штифт настолько глубоко, насколько возможно при помощи руки. При помощи ЭОПа проверяется прохождение штифта через перелом. Дальнейшее продвижение штифта без особенностей. Если нужно для дальнейшего продвижения штифта, используется скользящий молоток с направляющей штангой. Когда штифт установлен окончательно, необходимо подтянуть соединение ключом 11 мм., чтобы избежать неточности при введении проксимальных блокировочных винтов через направитель. 44

53 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN )! При возникновении сопротивления необходимо поменять штифт на другой, меньшего диаметра, чтобы избежать ятрогенного перелома.! Продвигайте штифт лёгкими движениями Альтернатива: Возможно использовать 700 гр. молоток вместо скользящего молотка. Проксимальный конец ведущей насадки может являться поверхностью для удара молотком. 45 ОСТЕОМЕД

54 Проверяется положение костных отломков и штифта при помощи ЭОПа, т.к. во время окончательной установки штифта может появиться диастаз между отломками.! При стандартном блокировании, дистальное блокирование должно быть выполнено раньше проксимального блокирования, и щель перелома может быть устранена лёгким постукиванием скользящего молотка по направляющей штанге в обратном направлении. 10 Дистальное блокирование. Блокирование дистальной части осуществляется методом свободной руки под контролем ЭОПа. Длину блокировочного винта определяют при помощи измерителя глубины канала.! При стандартном блокировании, дистальное блокирование должно быть выполнено раньше проксимального блокирования, и щель перелома может быть устранена лёгким постукиванием скользящего молотка по направляющей штанге в обратном направлении. 11 Проксимальное блокирование.! Проксимальное блокирование выполняется по направителю. Перед блокированием необходимо убедиться, что направитель попрежнему прочно скреплён со штифтом. При необходимости подтянуть соединение. Вставляют тройной троакар с набором втулок в направитель, и делают прямой разрез до кости. Удаляют троакар. 46

55 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN ) Cверлом Ø4 мм. формируют отверстие через оба кортикальных слоя. Останавливают дрель сразу после просверливания второго кортикального слоя. Проверьте положение сверла при помощи ЭОПа. Используют измеритель глубины канала для определения длины блокирующих винтов. измеритель показывает полную длину винта 47 ОСТЕОМЕД

56 Вводят блокирующий винт Ø5,0 мм. через втулку-проводник Ø11/8 мм., используя гексагональную отвёртку. Повторяют процедуру для второго проксимального блокирующего винта. Д ля остеосинтеза переломов диафиза бедра возможны два варианта блокирующих конфигураций : статическое поперечное блокирование и динамическое поперечное блокирование. Статическое блокирование Динамическое блокирование 48

57 Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости ( UFN ) 12 Установка винта-заглушки. Не снимая направитель, делают рентгеновский снимок проксимального отдела бедра. Помечают позицию проксимального конца штифта по отношению к верхушке большого вертела. Штифт должен быть виден благодаря разнице между диаметрами штифта и направителя. Если конец штифта не виден, устанавливают направляющую спицу Ø3,2 мм. через отверстие в направители и отмечают позицию направляющей спицы при помощи рентгена. Это уровень проксимального конца штифта. — Выбор соответствующего винтазаглушки:! Если конец штифта находится на уровне с верхушкой большого вертела, выбирают стандартный винт-заглушку с 0 мм увеличением.! Если на уровне верхушки большого вертела находится кольцевая проточка, то выбирают винт-заглушку с 10 мм увеличением.! Если на уровне верхушки большого вертела находится кольцо перехода с маленького диаметра на большой, то выбирают винг-заглушку с 20 мм увеличением. 49 ОСТЕОМЕД

58 Удаляют инструменты для введения штифта. Устанавливают винт-заглушку. Для этого используют захват для винта-заглушки, расположив его на одной оси со штифтом, чтобы предупредить перекос. Ввинчивают винт-заглушку в штифт, пока она полностью не сядет. Для этой процедуры допускается использование гексагональной отвёртки.! Завёртывая окончательно винт-заглушку в штифт, вы почувствуете увеличение сопротивления. На конце резьбы винта-заглушки имеется впадина, которая будет деформирована, чтобы предупредить выпадание. Продолжайте закручивать, пока плечо винта-заглушки не коснётся проксимального конца штифта. 50

источник