Меню Рубрики

Фиксация скуловой кости после ее репозиции осуществляется

Хирургический метод может подразделяться на оперативное вмешательство (кровотечение в этом случае появляется) либо неоперативный метод (при нем кровотечение не возникает). Кроме того, все виды хирургического вмешательства можно разделить условно на вне- и внутриротовые. Если перелом недавно был получен, а вправить кость и ее отростки можно легко, то врач назначает неоперативный тип хирургического вмешательства. Существует два метода лечения с помощь операционного вмешательства.

В первом случае врач должен ввести большой и указательный палец руки в рот пациента. Они должны пройти в область у верхнего свода при преддверии ротовой полости. Далее врач производит репонирование кости. При этом он должен контролировать второй рукой правильность своих действий по смещению кости и ее отростков.

При втором методе понадобится лопатка Буяльского либо шпатель. Инструмент необходимо обмотать марлей. Водить лопатку нужно в ту же область. С помощью инструмента необходимо поднять скуловую конструкцию, делая все очень аккуратно. В таком положении не рекомендуется опираться инструментом на гребень в скуле.

Бескровное лечение можно использовать только в течение первых трех дней после того, как был получен перелом. В дальнейшем эти манипуляции не дадут положительного результата. Тогда придется применять оперативное вмешательство.

Клинические признаки при переломе скулы со смещением или без него достаточно выраженные и присутствуют сразу после получения травмы. Наиболее характерными признаками считаются следующие симптомы:

  1. Острая и резкая боль в области челюсти, лица, которая усиливается при повороте головой или открывании рта.
  2. Отсутствие чувствительности кожи в области века, крыльях носа. В основном такие симптомы характерны при повреждении подглазничного нерва.
  3. Заметная деформация лицевой кости – является признаком перелома скулы со смещением.
  4. Носовое кровотечение – присутствует при повреждении верхнечелюстной пазухи.
  5. Кровоизлияние в конъюнктиву или нижнее веко.
  6. Двоение в глазах.
  7. Обморок на фоне болевого шока.
  8. Снижение зрения, двоение в глазах, «мушки перед глазами».

Появление вышеперечисленных симптомов не может оставаться незамеченным, поэтому при получении травмы человека нужно как можно быстрее доставить в отделение травматологии.

Для определения повреждений подобного рода производятся первичный осмотр и рентгенографическое исследование. На их основании проводится подтверждение диагноза, а также подбор оптимального метода лечения. В некоторых случаях бороться с переломом можно консервативно. Во-первых, больному предписан полный покой, во-вторых, следует использовать ряд противовоспалительных препаратов нестероидной природы. В частности, специалистами могут быть назначены следующие средства:

Прежде всего, данные препараты назначают в таблетках. Если же болезненность слишком сильная, возможно назначение в виде инъекций. Дополнительно специалист может прописать курс витаминов и минеральных веществ, способствующих восстановлению. В особенности необходимы комплексы, включающие в свой состав витамин Д3, магний и кальций. Кроме того, обязательным является прикладывание льда на место повреждения. Проводить данную процедуру следует 5-6 раз в день, длительность каждой составляет 15 минут. Физиотерапевтическое восстановление начинается уже на второй день после перелома.

При оскольчатом переломе, а также травмах, диагностированных спустя 10 суток после получения, проводится оперативное вмешательство. Оно может быть проведено следующими методами:

  1. Маларчука-Хадаровича. Исправление дефекта проводится при помощи особого крюка, который вводят под скулу, после чего используют как рычаг, чтобы поднять отломок на место.
  2. Кина. Выполняется надрез слизистой за скулоальвеолярным гребнем, а под поврежденную скулу вводят особый аппарат, с помощью которого и вправляют кость на место.
  3. Дубова. Делается надрез на слизистой рта в области от средних зубов до 2-го моляра. Далее проводится отслоение слизистой, после чего появляется доступ к верхнечелюстной пазухе. Для возвращения отломка на место и его фиксации используется специальное соустье. Внутри остается марлевый тампон, пропитанный йодоформом, который извлекут лишь через 2 недели.
  4. Метод Казаньяна. Надрез проводят таким образом, чтобы появился доступ к крайней части кости в области глазницы. Затем прорезаются особые каналы, через которые прокладывается проволока из нержавейки, а наружу выводится петля. Петлю закрепляют на стержне гипсовой шапочки, которую больному придется носить какое-то время.

Перечень далеко не полон, могут использоваться и другие способы вправления, выбор которых осуществляется исходя из степени тяжести травмы и расположения отломков. Помните, медицинская помощь при повреждениях подобного рода обязательна! Незамедлительно обратитесь в ближайшее учреждение при первых подозрениях и при появлении первых симптомов перелома.

Первое время после выхода на сушу их череп был закрыт сплошной крышей из покровных костей с отверстиями лишь для глаз и ноздрей (земноводные — и примитивные — ). Такой череп получил название закрытого (стегального), или бездужного (анапсидного). Дальнейшая эволюция позвоночных сопровождалась облегчением черепа: у разных групп животных в его крыше независимо появились отверстия — височные отверстия, разделённые скуловыми дугами, что, не уменьшая прочности черепа, способствовало развитию челюстной мускулатуры в пространстве между мозговым черепом и сводом (зигальний череп).

У , , и клювоголовых пресмыкающихся () череп диапсидного типа; он имеет два височные отверстия, которые разделены верхней скуловой дугой, состоящей из заглазной и чешуйчатой кости. Нижняя скуловая дуга образована скуловой и квадратно-скуловой костями. Она ограничивает нижнее височное отверстие снизу. У тех , предки которых имели диапсидный череп, исчезла нижняя () или верхняя () скуловые дуги. У редуцировались обе дуги, что связано с развитием подвижности квадратной кости (стрептостилия) и увеличением подвижности отдельных частей черепа относительно друг друга (кинетизм черепа). В парапсидном черепе морских пресмыкающихся () также были только одно верхнее височное отверстие и только одна скуловая дуга.

Одно отверстие было также в черепе . Единственная скуловая дуга у них состояла из элементов, которые в диапсидном черепе входят в состав разных дуг (скуловая и чешуйчатая кости). У , потомков синапсид, также сохранилась лишь одна скуловая дуга, называемая обычно височной. Она образована скуловой костью и особым височным отростком чешуйчатой кости, которая у человека входит в состав комплексной как её «чешуя».

Только редкие случаи, когда нет раздробления какого-либо выступа дуг контура, можно лечить методами закрытой репозиции, такими как метод Gilles с чресскуловой фиксацией штифтом Steinmann или без нее. Если адекватность восстановления этого типа повреждения сомнительна из-за трудности пальпации скуловой дуги и латеральной стенки полости верхней челюсти, то для прямой визуализации латеральной стенки можно использовать маленький разрез в щечно-десневой борозде. Если это сделано, то вместо чресскулового штифта для стабилизации скуловой кости против оттягивающего вниз действия жевательной мышцы можно применить один серкляжный шов проволокой 26 размера.

Так как любая методика ограниченного доступа сильно зависит от пальпации и наружной визуализации положения скуловой кости и ее выступов, эти операции необходимо выполнять не ранее чем через 7 дней, чтобы максимально спал отек. Помимо этого, предоперационное введение стероидов может уменьшить интраоперационный отек, чтобы еще более облегчить оценку репозиции. Однако лечение не стоит отсрочивать более чем на 10 дней, так как по истечении этого срока жевательная мышца начинает укорачиваться, делая оценку скуловой кости более трудной.

Зачастую латеральная стенка полости верхней челюсти подвергается раздроблению, даже когда другие выступы дуги контура подверглись простым переломам или отрыву по линии шва. В таких случаях реконструкция латеральной стенки проволочной фиксацией будет неадекватной, чтобы противостоять тяге жевательной мышцы. Однако будет достаточно одной жесткой черепно-лицевой адаптирующей мини-пластины, прикрепленной через область раздробления (рис. 1). Так как фиксирующее устройство не выдерживает больших нагрузок прикуса, что имеет место при переломе Le Fort I, для стабильности в тело скуловой кости выше и у верхней челюсти ниже требуется введение двух винтов. К тому же, для облегчения их введения ниже линий перелома, если есть беспокойство относительно кончиков корней верхнечелюстных зубов, можно использовать предварительно согнутую L-образную пластину.

Рис. 1. L-образная адаптирующая мини-пластина, наложенная через раздробленный нижний конец скуловерхнечелюстной опоры. При этом расположении она может служить единственным способом фиксации тела скуловой кости.

Если адекватность репозиции сомнительна, другой выступ скуловой кости может быть непосредственно осмотрен посредством туннельной диссекции выше нижнего края глазницы с идентификацией и защитой подглазничного нерва, или латерально, над скуловым возвышением, для обнажения скуловой дуги. Затем адекватность репозиции можно подтвердить пальпацией латерального края глазницы и прямой визуализацией нижнего края или перелома дуги.

Таким образом, после не слишком тяжелых переломов можно восстановить положение скуловой кости и добиться фиксации без повреждения нижнего века, при условии, что нет серьезной травмы дна. Это позволяет избегать таких потенциальных ятрогенных повреждений, наиболее часто связанных с репозицией отломков скуловой кости, как оттягивание и выворот нижнего века. Даже опытный хирург иногда видит увеличение обнажения склеры или даже выраженный эктропион у пациента, который подвергся трансконъюнктивальному разрезу для экспозиции нижнего края глазницы, шагу, которого часто можно избежать при внимательной оценке дооперационных компьютерных томограмм.

Располагается
глубже ветви нижней челюсти в подвисочной
ямке.

1. Межкрыловидное
– между медиальной и латеральной
крыловидной. Содержит верхнечелюстную
артерию, нижнечелюстной нерв, крыловидное
венозное сплетение.

Крыловидное
сплетение имеет связи с лицевой,
занижнечелюстной (основной отток),
глазничной венами и кавернозным синусом.

Пространство
сообщается с височно-крыловидным
пространством, с полостью глазницы, дна
рта, средней черепной ямкой, крылонебной
ямкой, занижнечелюстной ямкой

2. Височно-крыловидное
– между височной и латеральной
крыловидной. Содержит верхнечелюстную
артерию, крыловидное венозное сплетение
(лежит наиболее поверхностно). Пространство
сообщается с межкрыловидным, костно-мышечным
височным, крылонебной ямкой, жировым
комком, глазницей, ложем околоушной
железы.

— лицевая – ее
конечная ветвь-угловая артерия

анастомозирует с
ветвями глазной артерии из

— верхнечелюстная
– основная артерия,

кровоснабжающая
глубокие структуры

— поверхностная
височная – конечная ветвь

наружной сонной,
отходит поперечная артерия

Вены:поверхностные
и глубокие

— лицевая – ее
начальная ветвь-угловая вена

анастомозирует с
притоком глазной вены, по

которой кровь
оттекает в кавернозный синус.

При фурункулах и
карбункулах лица может

тромбироваться
лицевая вена — ретроградный

ток крови — тромбоз
кавернозного синуса.

— занижнечелюстная
– из слияния верхнечелюстной и
поверхностной височной вен.

У угла нижней
челюсти лицевая и занижнечелюстная
вены сливаются во внутреннюю яремную.

Инфекция в синусы
может проникнуть:

по эмиссарам и
диплоэтическим венам

через крыловидные
венозные сплетения

через угловую вену
по глазной.

1.подглазничная
артерия, вена

На
1 см. ниже середины нижнеглазничного
края

2.подбородочная
артерия, вена

На
середине высоты тела нижней челюсти
по той же вертикали, что и подглазничный
нерв

От
точки на нижнем крае нижней челюсти
у переднего края жевательной мышцы к
внутреннему углу глаза. Линия выпуклая
кпереди – артерия, прямая – вена.

На
уровне мочки уха. Веерообразно
расходится.

На
уровне суставного отростка нижней
челюсти.

Положение глазного яблока определяется целостностью стенок глазницы и обширной сетью связок, которые его поддерживают. Опущение или вдавление глазного яблока внутрь глазницы происходит вследствие любого повреждения, которое выталкивает одну или более стенок глазницы наружу, а также повреждает сеть поддерживающих связок. Затем мягкие ткани глазницы смещаются как силами гравитации, так и перестраивающими усилиями рубцовой контрактуры. Обычно это меняет форму мягких тканей глазницы с модифицированного конуса на сферу, а глазное яблоко отталкивается назад и вниз. Возможно, наиболее частой причиной этого посттравматического энофтальма является неполное восстановление дефекта в обычно выпуклой задней части дна или неспособность распознать и исправить часть повреждения, затрагивающую переднюю стенку (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма показывает изменение формы и объема глазницы после смещения задней выпуклой части дна и прилежащей медиальной стенки. Отсутствие коррекции этих дефектов приведет к энофтальму.

Переломы крыши глазницы обычно являются частью тяжелых лобно-базилярных переломов, вызываемых ударными силами, сфокусированными над глазницей. Однако у пациентов могут иметься сочетанные переломы всего лица, включая односторонние или двухсторонние глазнично-скуловые переломы. Поэтапное восстановление этих черепно-лицевых повреждений начинается с аккуратной анатомической реконструкции лобной планки, которая включает скуловые отростки лобной кости, верхние края глазниц и область надпереносья.

После выполнения этого можно вновь прикрепить глазнично-скуловые комплексы к латеральным концам планки и продолжить реконструкцию. Описание реконструкции верхней стенки глазницы лучше всего включить в главу по повреждениям области лба и основания черепа, кроме обозначения одного ключевого отличия относительно расположения костных фрагментов или костных трансплантатов при восстановлении больших дефектов верхней стенки. В то время, как целью реконструкции латеральной, нижней и медиальной стенок глазницы является точное восстановление контура и положения, целью реконструкции верхней стенки является расположение ее выше уровня, на котором она находилась до травмы.

Нормальную выпуклость верхней стенки трудно воспроизвести, и даже после восстановления, когда уровень кажется правильным, она часто бывает слишком плоской и отталкивает глазное яблоко вниз. Этой проблемы можно избежать, если реконструированную верхнюю стенку намеренно прикрепить к лобной планке несколько выше ее нормального уровня.

Лечение глазнично-скуловых переломов

  • Хирургическая стоматология
  • Онкологические аспекты в стоматологии
  • Функциональная диагностика в стоматологии
  • Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии
  • Восстановительные операции челюстно-лицевой области
  • Актиномикоз челюстно-лицевой области
  • Сополимеры в стоматологии
  • Криохирургия в стоматологии
  • Организация стоматологической помощи населению
  • Организация стоматологической помощи в воинских частях
  • Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
  • Заболевания слизистой оболочки полости рта
  • Хирургия зубов и полости рта
  • Хирургические стоматологические заболевания
  • Общая хирургическая стоматология
    • Организация стоматологической хирургической помощи
    • Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области
    • Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области
    • Специальные методы исследования
    • Обезболивание в хирургической стоматологии
    • Организация анестезиоолого-ранимационной службы
    • Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
    • Операция удаления зубов
    • Лечение пародонтоза хирургическим способом
    • Одонтогенный остеомиелит челюстей
    • Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области
    • Одонтогенные лимфадениты
    • Заболевания, связанные с аномалией положения и задержкой прорезывания зубов
    • Специфические воспалительные процессы в области лица
    • Заболевания слюнных желез
    • Повреждения и ранения челюстно-лицевой области
      • Неогнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей
        • Раны мягких тканей лица
        • Вывих и перелом зубов
        • Различные переломы нижней челюсти
        • Различные переломы верхней челюсти
        • Переломы скуловой кости и дуги
        • Переломы носа
        • Травматический гайморит
      • Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей
    • Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей
    • Повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава
    • Опухоли и предопухолевые заболевания челюстно-лицевой области
    • Восстановительная хирургия челюстей и лица
  • Хирургическая стоматология поликлинического врача
  • Гнойная челюстно-лицевая хирургия
  • Диспансеризация детей у стоматолога
  • Военная челюстно-лицевая хирургия
  • Гистология и эмбриология полости рта и зубов
  • Патологическая анатомия заболеваний зубо-челюстной системы и полости рта
  • Нейрогенные заболевания челюстно-лицевой области
  • Травмы лица и головного мозга
  • Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
  • Рентгенодиагностика заболеваний лицевого черепа
  • Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей
  • Неотложная помощь в нейро-стоматологии
  • Кисты челюстно-лицевой области и шеи
  • Неотложная помощь в стоматологии
  • Актуальные вопросы клинической стоматологии
Читайте также:  Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Симптомы перелома в этой области достаточно явные. Чаще всего перелом сочетается с травмами черепно-мозгового типа. Это либо ушиб средней тяжести или тяжелой степени, либо сотрясение головного мозга. В большинстве случаев перелом скулы приводит к тому, что кость смещается внутрь, назад и вниз. Намного реже она переходит вверх и назад. Но еще реже у пациента кость выходит наружу вперед либо назад. При любом смещении данной костной структуры происходит нарушение работы нерва в подглазничной области, либо нарушаются только его ветви альвеолярного типа. Это приводит к тому, что человек теряет чувствительность в районе глаза, носа, верхней губы. Кроме того, нарушается электрическая возбудимость в зоне верхней челюсти.

В большинстве случаев изолированного типа перелома скуловой дуги не возникает. Очень часто при такой травме скуловая кость переходит в пазухи верхней челюсти. Это провоцирует кровотечение, тогда кровь скапливается в этой области. Это происходит из-за того, что нарушается целостность стенок кости, а также слизистой оболочки в верхней челюсти.

А это по цепной реакции может стать причиной развития гайморита травматического типа. В таком случае пазуха верхней челюсти начинает сжиматься. Но если провести рентген, то такие патологические изменения не будут замечены из-за того, что идет резкий спад в пневматизации данной области. Линии верхней челюсти могут быть искажены либо плохо просматриваться из-за того что клетчатка жирового типа, которая раньше располагалась в глазнице, проникает в эту область.

Перелом скуловой кости может быть и застарелым. Функциональные и косметические изменения в данной области будут зависеть от того, в каком месте был перелом, от степени смещения обломков отростков костей, изменения в объеме костного элемента, давности полученной травмы, обширности новообразований, своевременности и эффективности лечения, наличия осложнений и прочих факторов.

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.

Клиническая картина перелома скуловой дуги

Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.

Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков

Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

  1. Herring, Susan W.; Mucci, Robert J. (1991). «In vivo strain in cranial sutures: The zygomatic arch». Journal of Morphology. 207 (3): 225—239. doi:10.1002/jmor.1052070302. ISSN 0362-2525.
  2. ↑ Franz-Viktor Salomon: Knöchernes Skelett. In: Franz-Viktor Salomon u. a. (Hrsg.): Anatomie für die Tiermedizin. 2. erw. Aufl., Enke-Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1075-1, S. 37–110
Мозговой череп
Лицевой череп
Швы
  • Затылочно-сосцевидный
  • Теменно-сосцевидный
  • Клиновидно-лобный
  • Клиновидно-теменной
  • Клиновидно-чешуйчатый
  • Клиновидно-скуловой
  • Теменно-чешуйчатый
  • Височно-скуловой
  • Лобно-скуловой
  • Метопический (лобный)
  • Лобно-решётчатый
  • Каменисто-чешуйчатый
  • Клиновидно-решётчатый
  • Клиновидно-каменистый
  • Большой
  • Малый
  • Сосцевидный
Условные точки
Мозговой отдел
Лицевой отдел
  • (
  • )
  • (
  • )
  • (
  • )
  • (
  • )
См. также

18. Череп черепной индекс, естественная и искусственная деформация черепа. Контрфорсы черепа. Восстановление лица по черепу м. М. Герасимов, роднички.

Череп
в целом имеет определенную форму,
величину, размеры (диаметры): продольный,
поперечный, высотный. Продольный (от
глабелы до выступающей точки затылка)
– 167-193 мм; поперечный (наиболее широкая
часть черепа) – 123-153 мм; вертикальный –
123-153 мм. Отношение продольного размера
к поперечному, умноженное на 100, есть
черепной указатель (длинноотноширотный
индекс). Если черепной индекс меньше
74,9, то череп длинный (эллипсовидная
форма); указатель, равный 75-79,9 характеризует
средние размеры черепа (овоидный);
индекс, больший 80 характеризует короткий
и широкий череп (сфероидный).

Возрастные
изменения (деформации черепа) делятся
в основном на три периода:

от
рождения до 7 лет: толщина костей
увеличивается в три раза, развивается
сосцевидный отросток височной кости,
образуется наружный костный слуховой
проход, сливаются части лобной кости,
развиваются части решетчатой кости, к
пяти годам череп составляет три четверти
от черепа взрослого.

8-13
лет: замедленный рост костей черепа,
увеличивается верхняя челюсть и носовая
полость.

13-23
года: интенсивный рост лицевого черепа,
появление половых отличий, утолщение
костей черепа, упрочнение с одновременным
уменьшением его массы.

До
45 лет происходит окостенение всех швов,
в пожилом возрасте наблюдаются изменения
в лицевом черепе, атрофия альвеолярных
путей, выпадение зубов.

Внешняя
и внутренняя форма черепа зависят от
развития мышц, которые оказывают действие
на молодую костную ткань. Например,
потеря глаза сопровождается уменьшением
или полным заращением глазницы.

Плотность
костных структур лицевого черепа
неодинакова, так как на них приходится
различная нагрузка. Участки с более
плотными костями называются линиями
контрфорса.

Передний
(лобно-носовой) располагается по
переднему участку челюсти и идет к
носовой части os nasale.

Альвеолярно-скуловой
– на скуловой кости, отростке скуловой
подобной кости, переходит на надглазничный
край лобной кости.

Крылонебный
контрфорс идет от последних коренных
зубов к крыловидному отростку клиновидной
кости к основанию черепа.

Небный
контрфорс образован небными отростками
maxillae и горизонтальной пластинкой неба.

На
нижней челюсти есть два контрфорса: 1)
альвеолярный располагается вдоль
основания нижней челюсти; 2) восходящий
– по ветвям нижней челюсти вдоль костных
балок.

Н.В.Герасимов
установил закономерности, по которым
можно восстановить лицо по черепу. Зная
закономерности расположения мышц лица,
прохождения их по лицевому отделу
черепа, можно воссоздать примерную
внешность человека. Так, например,
Герасимов восстановил по черепам всю
династию Романовых.

Различают
следующие роднички.

передний
(fonticulus anterior) – располагается между
швами: сагиттального, лобного и двух
половинвенечного. Зарастает на втором
году.

задний
(fonticulus posterior) – между двумя теменными
и затылочной. Зарастает на втором месяце
после рождения.

клиновидный
(fonticulus sphenoidalis) – между angulus sphenoidalis
теменной кости, лобной кости, большого
крыла клиновидной и чешуи височной.
Зарастает на втором месяце.

сосцевидный
(fonticulus mastoideus) – между angulus mastoideus теменной
кости, пирамидой височной кости и чешуей
затылочной). Отсутствуют швы между
костями.

Консервативный тип лечения можно использовать в тех случаях, когда травма еще свежая. К тому же для применения этого вида лечения необходимо, чтобы обломки кости не смещались в значительной степени. Разработано несколько видов классического лечения.

Достаточно часто используется внутриротовой метод Keen. Его разрешено применять в тех случаях, когда перелом относится к третьему классу. Метод заключается в том, что в задний верхний сектор преддверия ротовой полости делается надрез сзади от гребня скул. Через этот разрез нужно ввести короткий элеватор. Он продвигается под кость, которая была смещена. Далее необходимо сделать резкое движение в направлении наружу-вверх. Так можно вернуть кость в правильную позицию.

Метод Виелаже похож в некотором на методику Keen. Однако есть существенная разница. С помощь данного лечения можно поставить на место не только кость скул, но и целую дугу. В этой процедуре используется мамоновский, глукинский или несмеяновский ретрактор. Инструмент необходимо провести через рану и оставить в складке, где располагаются корешки зубов верхней челюсти. Если нужно поставить на место кость скулы, то инструмент необходимо оставить возле бугра верхней челюсти. Если требуется поставить на место дугу, то инструмент фиксируется возле височной костной структуры. Дальше кисть должна нажать на бранш. Это поможет сместить костные структуры и поставить их в нужную позицию. В ходе процедуры вторая рука должна контролировать перемещение обломков. Определить эффект от данных манипуляций можно после проведения рентгеновского сканирования.

Метод Дубова тоже довольно часто применяется. Он заключается в том, что разрез, который делается и в предыдущих двух методах, должен быть длиннее. Он должен проходить вплоть до первого резца.

Эта методика используется в тех случаях, когда перелом кости скулы совмещен с нарушением целостности пазух верхней челюсти, при котором появляются осколки небольших размеров. При этой процедуре необходимо убрать часть надкостной слизистой ткани. Затем мягкие ткани, которые были защемлены, освобождаются. Потом с помощью все тех же инструментов вправляется костная структура. После всех манипуляций необходимо устранить все кровяные сгустки и обрывки соединительных и слизистых оболочек. Затем нужно поднять нижнее основание глазницы. Это производится с помощью пальцев руки либо тампона из марли и йода. Их предварительно нужно пропитать в вазелине. Этим тампоном нужно плотно зафиксировать полость, чтобы костная структура была в правильном положении. Часть тампона нужно вывести через носовой проход. Разрез, который делался в ротовой полости, нужно полностью зашить. Этот тампон разрешено извлекать только через 2 недели.

Методику Лимберга можно применять в тех случаях, когда перелом был получен не более 10 дней назад. Через надрез с проколом в коже вводится специальный крючок, который захватывает костную структуру. Крючок с одним зубцом не всегда можно было использовать, поэтому его усовершенствовали и сделали 2 зубчика.

При травме кости скул необходимо быстро обращаться в больницу для диагностики травмы, т.к. у пациента может быть перелом данной кости. В этом случае, если не начать своевременно лечить пациента, могут возникнуть тяжелые последствия.

источник

I:ТЗ 131 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Скуловая кость при переломе разворачиваться по оси

-:только при оскольчатом переломе

-:только при сочетанной травме

I:ТЗ 132 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Отломки при переломе скуловой дуги обычно смещаются в направлении

I:ТЗ 133 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Застарелыми переломами скуловой кости считаются переломы в зависимости от давности травмы

I:ТЗ 134 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Симптом, не являющийся характерным для изолированного перелома скуловой кости

-:западение мягких тканей скуловой области

-:онемение кожи подглазничной области

+:ограничение открывания рта

-:кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза

I:ТЗ 135 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Симптом, не являющийся характерным для изолированного перелома скуловой кости

-:западение мягких тканей скуловой области

-:симптом «ступеньки» в средней части нижнего края глазницы

-:онемение кожи подглазничной области

+:ограничение открывания рта

I:ТЗ 136 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:При значительном смещении скуловой кости в каком направлении возможна диплопия

I:ТЗ 137 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:При какой рентгенологической укладке наиболее четко выявляется перелом скуловой дуги

I:ТЗ 138 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Для перелома скуловой дуги нехарактерно

-:западение мягких тканей скуловой области

-:ограничение и болезненность при открывании рта

-:ограничение боковых движений нижней челюсти

I:ТЗ 139 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Показанием к репозиции отломков скулового комплекса не является следующий симптом

-:западение мягких тканей скуловой области

-:ограничение открывания рта

-:нарушение боковых движений нижней челюсти

I:ТЗ 140 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Показанием к репозиции отломков скулового комплекса не является следующий симптом

-:нарушение боковых движений нижней челюсти

-:затруднение движения глазного яблока

I:ТЗ 141 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Подкожная крепитация при повреждении костей носа свидетельствует о переломе

-:верхней челюсти с разрывом слизистой оболочки

+:решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки

I:ТЗ 142 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Носовая ликворея свидетельствует о переломе

+:решетчатой кости или клиновидной кости

I:ТЗ 143 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломом верхней челюсти, репозицию костей носа нужно проводить

-:до фиксации верхнечелюстных костей

+:после иммобилизации верхнечелюстных костей

I:ТЗ 144 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение

-:тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи

-:подвешивание глазного яблока к неповрежденной кости

I:ТЗ 145 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Основной симптом перелома костей носа

-:подкожная эмфизема, кровотечение

-:затруднение носового дыхания, гематома

+:патологическая подвижность костей носа, деформация

-:деформация носа, кровотечение из носовых ходов

I:ТЗ 146 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Репозиция костей носа при западении отломков производится

I:ТЗ 147 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Метод фиксации при переломах костей носа

-:наружная повязка из гипса или коллодия

+:тампонада носовых ходов и наружная повязка из гипса или коллодия

I:ТЗ 148 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Основные симптомы перелома скуловой кости

-:гематома скуловой области

-:кровоизлияние в нижнее веко

-:кровотечение из носа, головокружение

I:ТЗ 149 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Причина затруднения открывания рта при переломе скуловой кости

-:артрит височно-нижнечелюстного сустава

I:ТЗ 150 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Причина возникновения диплопии при переломе скуловой кости

I:ТЗ 151 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Позднее осложнение переломов скуловой кости, костей носа и скуловой дуги

-:парез ветвей лицевого нерва

+:вторичные деформации лицевого скелета

I:ТЗ 152 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Оперативное вмешательство при переломе скуловой кости со смещением ее в верхнечелюстную пазуху

-:радикальная верхнечелюстная синусотомия

-:остеотомия верхней челюсти

-:верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков

+:радикальная верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков

I:ТЗ 153 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:После репозиции, фиксация скуловой кости при ее переломе со смещением в верхнечелюстную пазуху осуществляется

+:тампоном, пропитанным йодоформом

I:ТЗ 154 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:После фиксации скуловой кости йодоформным тампоном конец его выводится через отверстие

Читайте также:  Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

-:в области бугра верхней челюсти

+:в области нижнего носового хода

I:ТЗ 155 Тема 1-7-0;ВРЕМЯ=0;KT=3;MT=0,1;

S:Затруднения открывания рта при переломе скуловой кости обусловлено травмой мыщц

+:височной и собственно жевательной

Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; Нарушение авторского права страницы

источник

Переломами скуловой кости являются любые повреждения, при которых нарушается целост­ность одного или нескольких из ее сочленений с прилежащими костными структурами мозгового и лицевого черепа. Таким образом, в перелом могут вовлекаться один (например, перелом ску­ловой дуги) или несколько отростков скуловой кости. Обычно, в перелом вовлекается вся скуло­вая кость. Изолированный перелом скуловой дуги встречается редко, он вызывает минималь­ное западение тканей латеральных отделов щеки (рис. 16-17.).

Смещенный кнутри фрагмент скуловой дуги может препятствовать движениям венечного отро­стка нижней челюсти, — этот симптом требует опе­ративного устранения перелома.

Смешение скуловой кости при ее переломах оп­ределяется направлением и величиной травмирую­щей силы. Оно происходит параллельно направле­нию действия силы повреждения и жевательной мышцы. При переломах скуловая кость может быть ротирована по горизонтальной или вертикальной оси и смещаться медиально, латерально, кзади или книзу.

Рис. 16-15. Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты. А (1—3) — Внешний вид больной через 2 месяца после травмы. Выявляется правосторонний энофтальм и гипофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (энофтальм наиболее четко выявляется если осматривать пациента с запрокинутой кзади головой, сравнивая обе стороны спереди снизу). Ограничение подвижности OD кверху. Диплопия. Б — КТ фронтальные до опера­ции. В — КТ сагиттальная реформация аксиальных срезов правой орбиты. Б, В — выявляется перелом нижней стенки и увеличение объема правой орбиты с пролабированием содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху. Г — КТ 3D— Визуализирует перелом нижнего края и дна правой орбиты.

Переломы скуловой кости влияют на объем орби­ты, положение глазного яблока, зрительные фун­кции, функцию нижней челюсти, а также изменя­ют внешний вид лица больного.

В области щеки, периорбитальной области, сли­зистой верхней переходной складки полости рта имеются гематомы и отек мягких тканей. Могут определяться также субконъюнктивальные крово­излияния, кровотечение из носового хода, вызван­ное разрывом слизистой верхнечелюстной пазухи на стороне травмы, подкожная эмфизема.

Отёк мягких тканей и/или смещение скуло­вой кости из-за анатомической близости могут препятствовать нормальным движениям венечного отростка нижней челюсти, вызывая ограничение открывания рта.

Орбитальные симптомы, развивающиеся при переломах скуловой кости, включают диплопию, дистопию глазного яблока, нарушение взора вверх из-за ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, дислокацию век. Латеральная канталь-ная связка, которая прикрепляется к лобному от­ростку скуловой кости, может быть смещена кни­зу; при этом возникает так называемый антимон­голоидный разрез глазной щели. При пальпации в области нижнего края орбиты, лобно-скулового шва может определяться деформация в форме «сту­пеньки» или вдавления.

Рис. 16-15. (продолжение) И (1-3). Внешний вид больной через 2,5 месяца после операции. Устранен гипо- и энофтальм, вос­становлен объем движений OD кверху, диплопия регрессиро­вала.

При видимом уплощении в области скулового выступа симметричная пальпация скуловых кос­тей обнаруживает его смещение кзади на стороне травмы в сравнении со здоровой стороной. Упло­щение в области скулового выступа лучше видно, если осматривать пациента, сравнивая обе сторо­ны стоя над ним сзади, или осматривать его спе­реди снизу (рис. 16-14). Уплощение скулового выс­тупа четко выявляется либо непосредственно пос­ле травмы, пока не успел развиться выраженный отек, либо после того как исчезает отечность мяг­ких тканей.

Рис. 16-16. (продолжение) К (1—9) — Фронтальные КТ после второй реконструктивной операции. Демонстрируют правиль­ное анатомическое положение реконструированных верхней и нижней стенок левой орбиты и восстановление размеров ее полости, репозицию OS. Л — КТ 3D после второй реконструк­тивной операции.

Рис. 16-17. Изолированный перелом скуловой дуги со смещением костных фрагментов кнутри. А — КТ аксиальные Б, В — Рентге­нограммы лицевого скелета.

Перелом скуловой кости может сопровождать­ся её смещением. Если оно происходит латерально или книзу, — объём орбиты увеличивается, и, пос­ле регресса отека мягких тканей, развивается эноф-тальм (рис.16-14, 21). При медиальном же смеще­нии скуловой кости объём орбиты может умень­шаться, что приводит к экзофтальму.

При переломах скуловой кости часто отмечаются чувствительные расстройства в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва вследствие его повреждения. В большинстве случаев восстановление чувствитель­ности происходит в течение 6—9 месяцев.

Переломы скуловой кости лучше всего выявля­ются на аксиальных и коронарных КТ, которые по­зволяют в деталях определить локализацию перело­мов, смещение костей и состояние мягких тканей. Аксиальные срезы являются предпочтительными для выявления состояния латеральной стенки орбиты и скуловой дуги; в то время как фронтальные (коро­нарные) срезы необходимы для определения степе­ни повреждения дна орбиты (рис 16-18, 21).

Переломы скуловой кости без смещения или с минимальным смещением, которые не вызывают функциональных расстройств и возможного кос­метического дефекта, не требуют хирургического лечения. Больные с такими переломами обязатель­но должны повторно осматриваться через 7—10 дней для выявления возможного смещения скуло­вой кости и косметического дефекта, а также скрытых признаков переломов дна орбиты и реше­ния вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Показаниями к оперативному лечению перело­мов скуловой кости являются:

1) Деформация контуров лица и орбиты.

2) Значительное смешение фрагментов.

3) Нестабильный характер перелома (перелом с разрывом лобно-скулового шва и оскольчатый перелом).

6) Дистопия глазного яблока.

7) Уменьшение объема движений нижней че­люсти.

8) Создание условий для выполнения офтальмопластических операций на веках или при аноф­тальме на мягких тканях орбиты (рис 16-19, 20).

Репозиция скуловой кости может не выпол­няться у больных пожилого возраста, когда проведение оперативного вмешательства является рискованным. С другой стороны, у молодого со­матически благополучного больного даже мини­мально смещенный перелом должен быть устра­нен для того, чтобы восстановить нормальный контур лица и орбиты, свести к минимуму воз­можность последующего западения скулового вы­ступа, устранить давление на нижнеглазничный нерв.

Следует всегда помнить о том, что хотя и редким, но очень тяжёлым осложнением хирур­гического лечения перелома скуловой кости яв­ляется потеря зрения либо в результате прямого повреждения ЗН смещённым костным фрагмен­том или при переломе канала ЗН, либо в резуль­тате компрессии нерва из-за развивающегося отё­ка или ретробульбарной гематомы.

Поэтому относительным противопоказанием к проведению оперативного лечения перелома ску­ловой кости будет имевшаяся до травмы односто­ронняя слепота на противоположной стороне, поскольку при развитии описанного выше ослож­нения на единственный видящий глаз на стороне травмы, последствия для больного будут катаст­рофическими. В этой связи понятно, почему тща­тельное офтальмологическое обследование боль­ного и документирование состояния зрительных функций до операции являются абсолютно необ­ходимыми.

Перелом скуловой кости не является патологией, которая требует неотложного хирургического вме­шательства. Развивающийся отек мягких тканей затрудняет проведение открытой репозиции, что может отрицательно сказаться на окончательном результате операции. В то же время, откладывание вмешательства на время, превышающее сроки развития фиброза мягких тканей и заживления пе­релома (3—4 недели), затрудняет простую репози­цию скуловой кости. В идеале открытая репозиция должна была бы производиться немедленно после травмы и до наступления отека, но в реальных ус­ловиях это случается редко.

Выжидание в течение нескольких дней разрешения отека и стабилиза­ции состояния больного (в случае политравмы) обычно не сказывается отрицательно на результа­тах хирургического вмешательства, более того оп­тимизирует их. Если это необходимо, операция может быть отложена до 10 дней, чтобы регресси­ровал отек. Однако, следует учитывать, что после 2-х недель смещенные кости начинают срастать­ся, поскольку формируется тканевой рубец.

Рис. 16-18. Перелом правой скуловой кости со смещением (перелом скуло-орбитального комплекса справа). Операция — репози­ция правой скуловой кости с фиксацией в области лобно-скулового шва, нижнеглазничного края, скуло-верхнечелюстного сочле­нения титановыми мини- и микропластинами, реконструкция дна орбиты расщепленной аутокостью. А — Рентгенограмма лицево­го скелета до операции; Б — КТ аксиальные до операции; В — КТ фронтальные до операции; Г — Рентгенограмма лицевого скелета после операции; Д — КТ аксиальные после операции; Е — КТ фронтальные после операции.

Рис. 16-19. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смещением и выраженной дефор­мацией левой скулсьорбитальной области. Взрывные переломы нижней и медиальной стенок левой орбиты, перелом нижней стенки правой орбиты. Перелом костей носа со смещением. Анофтальм слева. Состояние после операции репозиции скуловой кости слева и фиксации проволочным швом в области лобно-скулового шва. Оперирована в одном из отделений челюстно-лицевой хирургии г. Москвы. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступила через 2,5 года после травмы для проведения реконструктивного вмешательства на левой орбите и подготовки к офтальмопластической операции. Произведена операция — остеотомия и репозиция левой скуловой кости с фиксацией ее в области лобно-скулового шва, скуловой дуги, нижнеглазнич­ного края и скуло-верхнечелюстного сочленения титановыми мини- и микропластинами посредством коронарного, нижнеглаз­ничного и трансоралъного доступов. Одномоментно произведена реконструкция нижней, внутренней, латеральной стенок левой орбиты с использованием расщепленной аутокости со свода черепа с восстановлением объема орбиты. На противоположной стороне операция по поводу перелома нижней стенки орбиты не проводилась. А — Фронтальные КТ до операции; Б — Фрон­тальные КТ после операции; В — Рентгенограмма орбит после операции; Г — КТ 3 D до операции; Д — КТ 3 D после операции. На послеоперационных рентгенограммах и КТ видны фиксированные костные аутотрансплантаты (указаны стрелками), распо­ложенные в полости левой орбиты в правильном положении. Восстановлен объем и контуры левой орбиты: 1. Титановая микро­пластина, фиксирующая аутотрансплантат в области медиальной стенки к лобной кости; 2. Титановая минипластина в области лобно-скулового шва.

Рис. 16-20. Последствия тяжелой краниофациальной травмы. Перелом левой скуловой кости со смешением задних отделов тела и скуловой дуги. Дефект латерального края и латеральной стенки левой орбиты. Выраженная деформация левой скуло-орбитальной области. Левосторонний анофтальм. В Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко поступил через 1,5 года после травмы для прове­дения реконструктивной операции на левой орбите с целью подготовки к последующему офтальмопластическому вмешательству. А — Рентгенограмма придаточных пазух носа до операции. Б1 — Стереолитографическая модель черепа больного, изготовленная в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (г.Шатура) по данным проведенного в Институте нейрохирур­гии аксиального КТ исследования на спиральном томографе для планирования оперативного вмешательства. Б2 — Та же модель, на которой кости лицевого скелета и мозгового черепа выделены различными цветами. В (1—3) — КТ аксиальные — до операции.

Рис. 16-20. (продолжение) Ж (1—3) — КТ аксиальные после операции. 3 (1—3) КТ 3D после операции. Рентгенограммы черепа и КГ показывают симметрию реконструированных отделов скуло-орбитальной области слева, латерального края и латеральной стен­ки левой орбиты. Больной подготовлен к проведению офтальмопластической операции на мягких тканях левой орбиты.

Многие переломы скуловой кости после вправле­ния являются стабильными без какой-либо фикса­ции, особенно когда изначальное смещение было представлено в виде медиальной или латеральной ротации вокруг вертикальной оси без разрыва лобно-скулового шва. Свежие переломы имеют большую тенденцию к стабильности после репо­зиции, чем те, которые были устранены позднее 2-х недель после травмы.

Закрытая (непрямая) репозиция или открытая репозиция без фиксации (крючком Лимберга, или по методике Gillie или Keen) может быть выпол­нена только в том случае, когда вовлечение в пе­релом дна орбиты является минимальным и отсут­ствует его дефект. Чаще всего этот метод применя­ется при лечении изолированных переломов дуги скуловой кости с медиальным смещением. Следует помнить, что в некоторых случаях после репози­ции без фиксации происходит повторное смеще­ние скуловой кости вследствие нестабильности перелома.

Непрямая репозиция скуловой кости может быть выполнена посредством височного, чрескожного или внутриротового доступа.

Наиболее распространенный метод — репози­ция скуловой кости при помощи крючка Лимберга. Через небольшой кожный разрез до Змм на боко­вой поверхности щеки крючок заводится под внут­реннюю поверхность тела скуловой кости и произ­водится тракция в направлении противоположном смещению кости. После репозиции скуловой кости накладывается один кожный шов.

Если после репозиции вправленный перелом скуловой кости остаётся нестабильным в результа­те оскольчатого характера перелома или отсрочен­ного вправления, принципиально существуют две возможности дальнейшей тактики ведения боль­ного. Первая — выполнение открытой репозиции с проведением жёсткой внутренней фиксации ти­тановыми конструкциями, и вторая, альтернатив­ная ей — применение некоторых видов времен­ной фиксации. Ранее с этой целью широко ис­пользовалась тампонада верхнечелюстной пазухи и непрямая фиксация репонированной скуловой кости к другим частям лицевого скелета на время заживления перелома, например непрямая трансантралъная внутренняя фиксация с помощью спицы по Киршнеру. Следует особо подчерк­нуть, что развитие техники прямой внутренней фиксации с использованием титановых минипластин и минивинтов в последнее десятилетие све­ло применение методов непрямой фиксации прак­тически на нет.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием титановых конструкций является оптимальным способом лечения нестабильных и оскольчатых переломов скуловой кости, а также методом выбора для лечения переломов скуловой кости со значительным расхождением лобноскулового шва. В последнем случае фиксация может осуществляться путем чрескостного проведения проволочного шва или с использованием минипластины.

Использование титановых мини- и микроплас­тин это — наиболее надежный и безопасный метод фиксации нестабильных переломов скуловой кос­ти. Решение о том, где нужно накладывать пласти­ны, принимается с учётом типа смещения. Стаби­лизация достигается наложением минимум двух минипластин по наружному и нижнему краю ор­биты или лобно-скуловому и скуло-верхнечелюстному сочленениям.

Дно орбиты всегда вовлечено в перелом скуло­вой кости, и, если имеются признаки выпячива­ния содержимого орбиты в верхнечелюстную пазу­ху или признаки значительного смещения нижне­го края орбиты, показано хирургическое вмеша­тельство. При этом помещение титановой микро­пластины на нижний край орбиты в дополнение к минипластине на лобно-скуловом шве является обязательным правилом, хотя оскольчатый харак­тер перелома края орбиты может снизить эффек­тивность оперативного лечения.

После открытой репозиции скуловой кости це­лесообразно произвести ревизию дна орбиты, что­бы убедиться в отсутствии ущемления периорбитальных тканей между фрагментами костей, кото­рое могло произойти во время операции, и, при наличии дефекта, выполнить одномоментную ре­конструкцию дна орбиты с использованием аутокости (рис. 16-18).

Читайте также:  Снимки перелома лучевой кости со смещением

Следует помнить, что, как и все переломы ли­цевого скелета, переломы скуловой кости наруша­ют его трёхмерную пространственную анатомию. Смещение скуловой кости следует рассматривать по отношению к трём измерениям, и ошибка, до­пущенная при сопоставлении и фиксации отлом­ков в первом пункте, только усугубится при фик­сации перелома в последующих пунктах.

Если в остром периоде травмы не было прове­дено, по тем или иным причинам, адекватное хи­рургическое лечение перелома скуловой кости, может произойти его неправильная консолидация (рис. 16-19, 20, 21). При наличии минимальной де­формации без вовлечения орбиты или оскольчатого характера перелома, препятствующего проведе­нию репозиции скуловой кости en bloc, для вос­становления нормальных контуров можно просто использовать поднакостнично установленные ауто- или аллотрансплантаты.

В случае же выраженной деформации, сочетающейся с функциональным дефицитом, оптимальным путём лечения больно­го является проведение остеотомии скуловой кос­ти по линиям перелома с последующей репозици­ей костных фрагментов, их фиксацией и, при не­обходимости, использованием костного аутотран-сплантата (рис 16-19, 20).

Возможными острыми или хроническими ослож­нениями хирургического лечения переломов скуло­вой кости, кроме упомянутого выше самого ред­кого и грозного, — повреждения ЗН в результате проводимых манипуляций, являются воспаление верхнечелюстной пазухи, диплопия, энофтальм, синдром верхней глазничной щели, синдром вер­шины орбиты, анестезия в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва, редко — невралгия нижне­глазничного нерва, повреждение слёзной железы.

При оскольчатых переломах скуловой кости с грубым смещением и значительным увеличением размеров орбиты с дистопией глазного яблока, бла­годаря использованию костных аутотрансплантатов можно добиться удовлетворительного результата, выполняя реконструктивные вмешательства даже в отдаленные сроки после травмы (рис. 16-21).

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

источник

a. гематома скуловой области

b. деформация носа, гематома

c. + «симптом ступени», диплопия

d. кровоизлияние в нижнее веко

e. кровотечение из носа, головокружение

ПРИЧИНА ЗАТРУДНЕНИЯ ОТКРЫВАНИЯ РТА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ КОСТИ

d. травма жевательных мышц

e. артрит височно-нижнечелюстного сустава

ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИПЛОПИИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ КОСТИ

c. + смещение глазного яблока

d. травма зрительного нерва

e. интраорбитальная гематома

ПОЗДНЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОВОЙ КОСТИ, КОСТЕЙ НОСА И СКУЛОВОЙ ДУГИ

d. парез ветвей лицевого нерва

e. + вторичные деформации лицевого скелета

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ЕЕ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНУЮ ПАЗУХУ

a. радикальная верхнечелюстная синусотомия

b. остеотомия верхней челюсти

c. верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков

d. + радикальная верхнечелюстная синусотомия с репозицией отломков

ПОСЛЕ РЕПОЗИЦИИ, ФИКСАЦИЯ СКУЛОВОЙ КОСТИ ПРИ ЕЕ ПЕРЕЛОМЕ СО СМЕЩЕНИЕМ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНУЮ ПАЗУХУ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

c. пластмассовым вкладышем

d. + тампоном, пропитанным йодоформом

ПОСЛЕ ФИКСАЦИИ СКУЛОВОЙ КОСТИ ЙОДОФОРМНЫМ ТАМПОНОМ КОНЕЦ ЕГО ВЫВОДИТСЯ ЧЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ

c. в области бугра верхней челюсти

d. + в области нижнего носового хода

ЗАТРУДНЕНИЯ ОТКРЫВАНИЯ РТА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ СКУЛОВОЙ КОСТИ ОБУСЛОВЛЕНО ТРАВМОЙ МЫЩЦ

a. + височной и собственно жевательной

ПОЗДНИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

ПОЗДНИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

c. + анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ ПОЗДНИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

e. + вторичное кровотечение

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ РАН ДРУГИХ ОБЛАСТЕЙ

a. течением раневого процесса

b. быстрым развитием осложнений

c. сроками эпителизации раны

d. + несоответствием внешнего вида раненого с его жизнеспособностью

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ РАН ДРУГИХ ОБЛАСТЕЙ

a. сроками эпителизации раны

b. течением раневого процесса

c. быстрым развитием осложнений

d. + наличием в ране вторичных ранящих снарядов

ВТОРИЧНЫМИ РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ НАЗЫВАЮТСЯ

d. зона некротических изменений костной ткани

e. + зубы, осколки зубов и костей лицевого скелета

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ

a. в антисептической обработке, наложении швов и повязки

b. в остановке кровотечения, антисептической обработке, наложении швов и повязки

c. в иссечении некротически измененных тканей, удалении кровяных сгустков, дренировании раны

d. в антисептической обработке, иссечении некротически измененных тканей, ушивании раны на себя

e. + в экономном иссечении тканей в области раны, использовании первичной пластики, обшивании раны (подшивание слизис-

ОТСРОЧЕННАЯ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА ПРОВОДИТСЯ С МОМЕНТА РАНЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ

ПОЗДНЯЯ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА ПРОВОДИТСЯ СПУСТЯ

ПЕРВИЧНО ОТСРОЧЕННЫЙ ШОВ ПРИ РАНЕНИЯХ ЛИЦА НАКЛАДЫВАЮТ

РАННИЙ ВТОРИЧНЫЙ ШОВ ПРИ РАНЕНИЯХ ЛИЦА НАКЛАДЫВАЮТ

c. после эпителизации раны

d. + после отторжения некротизированных тканей и появления грануляций

ВТОРИЧНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРОВОДЯТ ПРИ

b. отторжении некротизированных тканей и появлении грануляций

c. + медленном отторжении некротизированных тканей, длительном течении раневого процесса

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Так как образование костной ткани при пе­реломах скуловой кости происходит метаплас-тическим путем и заканчивается в среднем че­рез две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые

(более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков ску­ловой кости.

В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неопе­ративным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней — только опера­тивным. При этом характер хирургического вме-

Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей по Matas-Behni.

Таблица 5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней) травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998).

Особенности смещения отломков и характер дефекта костей и мягких тканей лица

Рекомендуемые методы репозиции и иммобилизации от­ломков кости

1 Скуловая кость вместе с верхней челюстью смещена вниз

7 Огломии скуловой кости сместились вниз и внутрь вклинившись в верхнечелюстную пазуху

Дефект тела скуловой кости (подглазничного края глазницы)

Дефект мягких 1каней Дефект кости и МЯ1 ких i каней

Скуловая кость сохранила связь с лобной и височной косгими, но верхняя челюсть, ото­рвавшись от скуловой кости, опустилась вниз

Скуловая кость вклинилась в верхнечелюстную пазуху за счет смешения верхней челюсти вверх и наружу

Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, вклинилась в верхнечелюсшую пазуху

Скуловая кость сместилась вниз и немного внутрь

Задний отдел скуловой кости сместился внутрь, пальцевое вправление не удалось, сохраняется контрактура нижней челюсти После вправления скуловая кость сразу же возвращается в первичное неправильное поло­жение

Скуловая кость сместилась (вместе с верхней челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой ветви лицевого нерва

Скуловая кость сместилась внутрь и вклинилась в верхнечелюетную пазуху Отломки скуловой дуги V образно сместились внутрь; скуловая кость не смещена

1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13)

2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото выми стержнями

3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт массы или гипса

4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50)

5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А Макиен-ко(см рис 51)

7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-пластинок (рис 52)

8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7)

9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича (см рис 66,67)

10 Репозиция способом Виледжас наложением костного шва или мини пластинок (рис 52)

11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои (см. рис. 65)

12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глаз­ницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52)

17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9

19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо вую кость через наружные разрезы

22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис 71) 23. Костный шов хромированным кетгутом, полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость

25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет ребер ного алло- или аутотранспллнтата

26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет ауюкости (гребень подвздошной кости)

27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы пласт массовым имцлантатом

28 Местно пластическое восполнение недостающих мягких тканей

29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-пластическая операция или артериализированный костный лоскут

Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги

шательства определяется особенностями функ­циональных и косметических нарушений, обус­ловленных рубцовой фиксацией отломков кос­ти в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструмента­рия, аппаратуры и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникше­му у него косметическому дефекту и предложе­нию подвергнуться хирургическому вмешатель­ству.

Выбор метода хирургического лечения све­жих переломов скуловой кости или дуги зави­сит прежде всего от вида (локализации) перело­ма, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани (табл. 5).

При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми спо­собами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозу-бого крючка А. А. Лимберга или двузубого крюч­ка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких слу­чаях приходится прибегать к более грубым хи­рургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обна­жив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазу­хи йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве опоры для репонирован-ной скуловой кости используют стержень из кон­сервированной аллокости соответствующего раз­мера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее сто­роны, другой — в латеральную стенку носа.

В случаях своевременной и правильной репо­зиции и фиксации отломков при свежих пере­ломах скуловых костей и дуг осложнений не на­блюдается.

Если вправление не произведено, могут воз­никать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, наруше­ния зрения, хронический гайморит, хроничес­

кий остеомиелит скуловой кости и верхней че­люсти, нарушение чувствительности, психичес­кие расстройства и т. д.

Деформация лица обусловлена значительным смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе (1993) предлагают после установления степе­ни смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся пе­реломе скуловой кости) с целью репозиции ко­стных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глаз­ницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразо­ванную кость соответствующего размера

Контрактура нижней челюсти может быть выз­вана двумя причинами:

1 ) смещением скуловой кости внутрь и на­зад с последующим срастанием ее отлом­ков в неправильном положении;

2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти.

Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов

Хронический травматический гайморит встре­чается довольно часто: например, при так назы­ваемых «скуло-челюстных переломах» он наблю­дается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).

Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, воз­никают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своев­ременной и правильной хирургической обработ­ки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнече­люстную кость, слизистую оболочку верхнече­люстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку гла­за, мягкие ткани лица. /

Считаем полезным рекомендовать специали­стам-травматологам ознакомиться и с другими способами репозиции и фиксации отломков ко­стей лица, достаточно хорошо описанными в книге «Справочник челюстно-лицевых опера­ций» под редакцией А. Э. Гуцана и Ю. И. Вернад­ского (Кишинев, «Картя Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).

В зависимости от направления смещения го­ловки нижней челюсти вывихи делятся на пере­дние (головка смещена вперед) и задние (голов­ка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение голов­ки внутрь или наружу наблюдается очень ред­ко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих).

Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7% всех вывихов; возникают чаще у жен­щин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связоч­ный аппарат их суставов недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину,

ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ

Механизм возникновения

В зависимости от частоты возникновения вы­вихи делят на острые и привычные.

Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют:

1) расслабление связочно-капсулярного ап­парата;

2 ) деформация (гипертрофия) суставных эле­ментов;

3 ) изменение формы, размера И структуры межсуставного диска,

Привычные вывихи обусловлены некоторой де­формацией челюстей, аномалией смыкания зу­бов (например, прогения с потерей коренных зубов).

Вывих нижней челюсти кпереди обычно про­исходит в результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, рвоте, удалении зубов,

откусывании большого куска пищи, иногда он наблюдается при зондировании желудка, инту­бации трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии.

Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок происходит двусторонний, а при ударе сбоку — односторонний вывих на стороне нанесения удара,

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 141 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник