Меню Рубрики

Дистальный конец локтевой кости показать

Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость, ulna, лежащая медиально, и лучевая radius, расположенная на латеральной стороне. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями.

Одна поверхность задняя, другая — передняя и третья у radii — латеральная, у ulna — медиальная. Из трех краев один острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, ограничивая межкостное пространство, отчего его называют margo interossea.

На передней поверхности тела находится сосудистое отверстие, foramen nutricium (diaphyseos), ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.

Локтевая кость, ulna. Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на два отростка: задний, более толстый, локтевой отросток, olecranon, и передний, небольшой, венечный, processus coronoideus.

Между этими двумя отростками находится блоковидная вырезка, incisura trochlearis, служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radialis — место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuberositas ulnae, место прикрепления сухожилия m. brachialis.

Нижний (дистальныи) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью головку, caput ulnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит шиловидный отросток, processus styloideus (апофиз). Головка имеет по своей окружности суставную поверхность, circumferentia articularis, место сочленения с соседней лучевой костью.

Лучевая кость, radius. В противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальныи конец, чем проксимальный. Проксимальный конец образует округлую головку, caput radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum humeri. Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumferentia articularis, причленяющейся к incisura radialis локтевой кости.

Головка луча отделяется от остальной кости шейкой, collum radii, тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость, tuberositas radii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча. Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в шиловидный отросток, processus styloideus (апофиз).

Находящаяся на дистальном эпифизе суставная поверхность, facies articularis carpea, вогнута для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья. На медиальном крае дистального конца луча имеется небольшая вырезка, incisura ulnaris, место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.

Окостенение. Дистальныи отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах: в эпифизах (capftulum humeri — на 2-м году, caput radii — на 5 —6-м году, olecranon — на 8 — 11-м году, trochlea — на 9 — 10-м году) и апофизах (epicondylus medialis — на 6 —8-м году и lateralis — на 12 — 13-м году) (рис. 44). В trochlea и olecranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным. К 20 годам наступают синостозы. В случае неслияния костного ядра olecrani с локтевой костью может остаться у взрослого непостоянная кость, os sesamoideum cubiti, или patella cubiti.

источник

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку.Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

источник

Лучевая кость — это одна из костей предплечья. Один из ее концов, участвующий в образовании лучезапястного сустава, называется дистальным концом. Переломы этого конца лучевой кости являются одними из самых распространенных переломов, и эта кость из двух костей предплечья также ломается чаще всего.

Переломы лучевой кости в «типичном месте» практически всегда происходят на расстоянии примерно 2,5 см от суставной поверхности, однако сам характер перелома может быть различным.

Одним из наиболее распространенных вариантов переломов дистального конца лучевой кости является т.н. перелом Коллеса, при котором дистальный фрагмент смещается к тылу. Этот перелом впервые был описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом Абрахамом Коллесом, в честь которого он и получил свое название.

Другие варианты переломов дистального конца лучевой кости включают:

  • Внутрисуставной перелом. Линия перелома распространяется на суставную поверхность лучевой кости.
  • Внесуставной перелом. Линия перелома не захватывает суставную поверхность.
  • Открытый перелом. В области перелома имеется рана, через которую зона перелома сообщается с внешней средой. Такие переломы требуют неотложной помощи в связи с высоким риском инфицирования.
  • Оскольчатый перелом. Характеризуется наличием более двух костных фрагментов.

При переломе Коллеса дистальный фрагмент лучевой кости смещается к тылу.

Необходимо максимально точно классифицировать тип перелома, поскольку некоторые переломы лечить бывает сложней, чем другие. К примеру, сложней лечить внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы и переломы со смещением.

Иногда одновременно с лучевой костью ломается и вторая кость предплечья — локтевая. Такие переломы называют переломами дистального конца локтевой кости.

На данном рисунке представлены некоторые типы переломов дистального конца лучевой кости.

Наиболее частой причиной переломов лучевой кости в «типичном месте» является падение на выпрямленную руку.

Остеопороз (состояние, характеризующееся хрупкостью костной ткани и увеличением риска переломов) может приводить к перелому дистального конца лучевой кости даже в результате незначительного падения. Многие такие переломы у лиц старше 60 лет возникают в результате падения с высоты собственного роста. Поэтому важным аспектом профилактики этих переломов является поддержание хорошего состояния костной ткани. Некоторые переломы хоть и не всегда, но можно предотвратить, использую защитные приспособления для лучезапястного сустава.

Перелом в области лучезапястного сустава, как и любой другой перелом, характеризуется немедленно развивающимся болевым синдромом, локальной болезненностью, отеком и кровоизлияниями. Во многих случаях возникает деформация сустава.

Если выражен болевой синдром, имеет место деформация запястья, онемение или изменение окраски пальцев (они не выглядят розовыми, как обычно), необходимо срочно обратиться к врачу.

Для подтверждения диагноз доктор назначит рентгенографию лучезапястного сустава. Это наиболее распространенный и доступный метод диагностики переломов. Рентгенография позволяет выявить перелом и оценить характер смещения фрагментов.

(Слева) Рентгенограмма нормального лучезапястного сустава. (Справа) Стрелками показан перелом дистального конца лучевой кости.

При лечении любого перелома придерживаются одного основного правила: необходимо вернуть фрагменты в их нормальное положение и создать условия, чтобы они сохраняли это положение до наступления сращения.

Существует много различных вариантов лечения переломов лучевой кости в «типичном месте». Выбор конкретного из них определяется несколькими факторами — природой перелома, возрастом пациента и уровнем его активности, индивидуальными предпочтениями хирурга.

Если фрагменты кости сохраняют приемлемое положение, достаточно иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения перелома.

При смещении фрагментов и высокой вероятности нарушения функции конечности в будущем необходимо устранение этого смещения. Репозиция — это технический термин, под которым подразумевается устранение смещения фрагментов. Если при этом не делается никаких разрезов, репозиция называется закрытой.

После восстановления нормального положения фрагментов конечность иммобилизируется шиной или гипсом. На первые несколько дней, когда отек в области перелома увеличивается, обычно накладывается лонгета, которая затем переводится в глухую гипсовую повязку. Через 2-3 недели, когда отек уменьшается и повязка расслабляется, она меняется на новую.

В зависимости от типа перелома доктор может несколько раз в процессе лечения назначить контрольную рентгенографию для исключения возможного повторного смещения фрагментов. Обычно в течение первых трех недель рентгенография выполняется еженедельно, а затем через 6 недель после травмы. При переломах без смещения и стабильных переломах она может выполняться реже.

Гипс снимается через 6 недель после травмы, после чего начинается физиотерапия, направленная на восстановление подвижности и функции лучезапястного сустава.

Иногда смещение фрагментов слишком велико, и его невозможно устранить закрыто или удержать фрагменты в правильном положении в гипсе. В последующем это может отразиться на функции конечности. В таких случаях может быть показано оперативное лечение.

Техника операции. При операции обычно выполняется доступ к зоне перелома и выполняется сопоставление фрагментов под контролем глаза (открытая репозиция).

В зависимости от характера перелома выполняется его фиксация тем или иным способом:

  • Гипс
  • Металлические спицы
  • Пластина и винты
  • Наружный фиксатор (аппарат наружной фиксации)
  • Любые сочетания описанных способов

Фиксация перелома дистального конца лучевой кости пластинкой и винтами.

Открытые переломы. При всех открытых переломах показано хирургическое лечение в максимально ранние сроки (в первые 8 часов после травмы). Во время операции все поврежденные ткани тщательно очищаются от загрязнения, для профилактики инфекции назначаются антибиотики. Фрагменты могут быть зафиксированы внутри или с использованием наружного фиксатора. При значительном повреждении мягких тканей в области перелома доктор может временно наложить наружный фиксатор. После заживления тканей вторым этапом может быть выполнена открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома.

Читайте также:  Снимки перелома лучевой кости со смещением

Поскольку существует множество вариантов переломов дистального конца лучевой кости и множество способов их лечения, восстановительный период будет различным у разных пациентов. Более подробную информацию об этом вы сможете получить у своего лечащего врача.

Боль при большинстве переломов сохраняется от нескольких дней до пары недель. Многие пациенты легко справляются со своими болевыми ощущениями местными аппликациями льда, приданием конечности возвышенного положения и самыми простейшими безрецептурными лекарственными препаратами.

Доктор может порекомендовать вам комбинировать прием ибупрофена и парацетамола. В сочетании друг с другом они гораздо более эффективны, чем по отдельности.

В некоторых случаях исходная гипсовая повязка по уменьшении отека расслабляется и заменяется на новую. Последняя снимается через 6 недель после травмы.

Гипсовую повязку в процессе лечения не следует подвергать действию влаги. Когда вы принимаете душ, ее необходимо закрывать полиэтиленовым пакетом. Будучи намоченным, гипс высыхает достаточно долго. Если это произошло, рекомендуем воспользоваться феном для волос.

Большинство хирургических ран также нельзя мочить в первые 5 дней после операции или до момента снятия швов, в зависимости от того, что наступит раньше.

После операции или после наложения гипса необходимо максимально быстро восстановить движения пальцев кисти. Если у вас не получается нормально двигать пальцами через 24 часа в связи с выраженным болевым синдромом или отеком, обратитесь с этим вопросом к врачу.

В такой ситуации доктор может ослабить гипс или послеоперационную повязку. В некоторых случаях для восстановления полноценной функции необходимы занятия с физиотерапевтом.

Некупируемый стандартными средствами болевой синдром может быть признаком комплексного регионарного болевого синдрома (рефлекторной симпатической дистрофии), который необходимо лечить максимально быстро и агрессивно с использованием медикаментозных средств и блокад.

Большинство пациентов с переломами дистального конца лучевой кости без проблем возвращается к своей повседневной деятельности. Когда это произойдет, зависит от типа перелома, характера лечения и ответа организма на проводимое лечение.

Практически у всех пациентов сохранятся некоторая тугоподвижность лучезапястного сустава. Через 1-2 месяца после снятия гипса или после операции она обычно уменьшается и далее продолжает уменьшаться еще в течение 2 лет после травмы. При необходимости ваш лечащий врач через несколько дней или недель после операции или сразу после снятия гипса направит вас к физиотерапевту.

Большинство пациентов могут возобновить легкие физические нагрузки, например, плавание или тренировки в зале на нижнюю половину тела через 1-2 месяца после снятия гипса или 1-2 месяца после операции. Интенсивные физические нагрузки, например, лыжи или футбол, могут быть возобновлены через 3-6 месяцев после операции.

Полное восстановление обычно занимает не меньше 6 месяцев.

В течение первого года после травмы обычно сохраняются некоторые болевые ощущения при физических нагрузках, а иногда они могут сохраняться дольше или вообще постоянно, особенно это касается высокоэнергетических повреждений, пациентов в возрасте 50 лет или пациентов с исходным остеоартритом лучезапястного сустава. Тугоподвижность обычно выражена минимально и никак не влияет на функцию конечности в целом.

Одним из причин переломов дистального конца лучевой кости является остеопороз. Считается, что пациенты с такими переломами подлежат обследованию на это заболевание, особенно если у них есть и другие факторы риска остеопороза. Более подробно об этой проблеме вы можете поговорить со своим лечащим врачом.

источник

Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.

Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.

По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).

Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.

Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.

Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.

Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.

Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.

Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости :

а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).

Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.

Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:

• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;

• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;

• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;

• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;

• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.

Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.

Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.

Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.

В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.

Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.

Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.

Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.

Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.

Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.

В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости — наиболее часто встречающийся перелом костей верхней конечности. Дистальный конец лучевой кости состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Значительно чаще такие переломы встречаются у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый эпиметафиз с тонкими кортикальными перекладинами.

Ведущий фактор в механизме переломов — падение на вытянутую руку. Положение кисти в этот момент определяет вид смещения отломков: при разогнутой кисти отломок смещается к тылу и в лучевую сторону (так называемый разгибательный перелом Колеса, встречающийся в большинстве случаев), при согнутой кисти — в ладонную сторону («сгибательный» перелом Смита) (рис. 6.9). Переломы являются, как правило, внутрисуставными, нередко сопровождаются отрывом шиловидного отростка локтевой кости (в половине наблюдений), повреждением дистального лучелоктевого сустава, переломами головки локтевой кости, костей запястья и др. Отмечается большое разнообразие переломов по характеру нарушения костной ткани (рис. 6.10). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости внимательного индивидуального подхода к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений. Диагностика переломов не представляет сложностей. Больные жалуются на боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытках движения кистью. Имеется припухлость мягких тканей на тыле кисти и в области лучезапястного сустава, обращают на себя внимание характерные «штыкообразная» и «вилкообразная» деформации предплечья при переломах со смещением. Пальпаторно определяется резкая болезненность на уровне дистального эпиметафиза лучевой кости.

Необходимо пальпировать и область головки локтевой кости. Иногда могут возникать нарушения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва, обусловленные его сдавлением.

Рентгенография в двух проекциях уточняет характер повреждения. Диагностическое значение при этом имеют углы наклона суставной поверхности лучевой кости. В норме ее суставная площадка наклонена в ладонную сторону под углом 10°. Величина угла между линией, соединяющей верхушки шиловидных отростков, и горизонталью — так называемый радиоульнарный угол, составляет 20°. При переломах со смещением наклон суставной площадки лучевой кости уменьшается или кость совсем наклоняется в тыльную сторону. Уменьшается до нуля или приобретает отрицательное значение радиоульнарный угол (рис. 6.11, 6.12). Необходимо обращать внимание и на диагностику сопутствующих повреждений локтевой кости и дистального лучелоктевого сустава.

Ведущим методом лечения является консервативный. При переломах без смещения после анестезии места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей при положении кисти по оси предплечья.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть ранней, полной, одномоментной, безболезненной и нетравматичной. В большинстве случаев достаточно введения 15—20 мл 1 — 2% раствора новокаина в место перелома. Обязательна анестезия сопутствующих повреждений. Основной принцип вправления — тяга и противотяга. Многочисленные аппараты для репозиции в настоящее время применяются редко. При недостаточном числе помощников может быть использована мягкая петля для противотяги за плечо.

Предплечье сгибают под углом 70—85° в локтевом суставе и укладывают на столик в положении пронации так, чтобы место перелома находилось над краем стола, подложив сюда марлевый бинт. Пальцы кисти больного предварительно смазывают клеолом и обертывают одним слоем бинта. При разгибательных переломах врач производит тягу по длине одной рукой за I, другой — за II—IV пальцы кисти, постепенно разгибая кисть (для атравматичного разъединения отломков). Затем при сильной продольной тяге сгибают кисть, переводя ее в ладонно-локтевую сторону, при этом не ослабляют тягу по длине за II—IV пальцы, освободившейся рукой дополнительно производят давление в ладонном направлении на дистальныи отломок лучевой кости, одновременно контролируя степень устранения смещения. По достижении репозиции кисти придают положение ладонного сгибания на 10—15° и отведения в локтевую сторону на 10—15°. При сгибательных переломах при ладонном смещении отломка вправление осуществляют в обратном направлении, а кисти придается функциональное положение: тыльное разгибание на 10—15° и отведение в лучевую сторону на 10—15°.

Читайте также:  Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

При сопутствующем повреждении лучелоктевого сустава необходимо сдавливать эту область в поперечном направлении. После репозиции отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку: тыльную лонгету — от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, а ладонную — от дистальнои ладонной складки до локтевого сустава.

Лонгеты фиксируют мягким бинтом. Двухлонгетная повязка сохраняет все положительные качества циркулярной и в то же время лишена ее отрицательных сторон: опасности нарушения крово- и лимфообращения в конечности, а по уменьшении реактивного отека — опасности вторичного смещения отломков. Вытяжение прекращают после затвердения гипса, затем проверяют свободу движений в локтевом суставе и суставах пальцев кисти, производят рентгенологический контроль. О вправлении судят по восстановлению правильных соотношений в лучезапястном суставе и. нормализации углов: радиоульнарного и наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону на 9—10°.

После наложения повязки требуется регулярное наблюдение за степенью отека: при его нарастании производят рассечение марлевого бинта и более свободное бинтование, при спадении отека (обычно на 5—8-е сутки) повязку подбинтовывают. Следует учитывать, что периферический отломок лучевой кости более прочно связан с кистью, чем с проксимальным отломком, поэтому необходима особенно надежная фиксация кисти, исключающая любые движения в лучезапястном суставе. Больному рекомендуют возвышенное положение руки и занятия ЛФК. Движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах назначают со 2-го дня. Это имеет очень большое значение для профилактики нейротрофических осложнений.

После спадения отека (на 8—11-й день) производят контрольные рентгенограммы и двухлонгетную повязку превращают в циркулярную. Если к этому времени выявилось вторичное смещение отломков, при смене повязки производят коррекцию их положения. Рентгенологический контроль после наложения новой гипсовой повязки обязателен.

Фиксация продолжается 3—4 нед при переломах без смещения и не менее 6 нед при переломах со смещением. После снятия гипса основное внимание уделяют восстановлению объема движений и силы кисти. Назначают механотерапию, ванны, массаж, ЛФК, в дальнейшем — еще и грязевые аппликации, трудотерапию. Хороший эффект оказывают проводниковые блокады. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 6—10 нед в зависимости от профессии больного и характера повреждения.

В ряде случаев даже при правильно осуществленном консервативном лечении возникает вторичное смещение отломков, обусловленное характером перелома. При травме происходит компрессия губчатой костной ткани метафиза, более выраженная с лучевой и тыльной сторон. Рентгенологически этот участок определяется как зона просветления. Расправление костных балок происходит не всегда, в метафизе после вправления образуется пространство, заполненное кровью.

В процессе регенерации дистальный отломок может постепенно «оседать», что приводит к лучевой девиации кисти. Избежать этого при компрессии метафиза и консервативном лечении затруднительно. При косопоперечных переломах с одним дистальным фрагментом и значительным смещением отломков, особенно в ладонную сторону, а также при сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава и переломах головки локтевой кости, когда удержать отломки в гипсовой повязке в правильном положении затруднительно, показана чрескожная диафиксация двумя спицами (рис. 6.13). После вправления отломков в операционной с соблюдением правил асептики помощники удерживают кисть и предплечье, а хирург чрескожно проводит две спицы в область анатомической табакерки: первую — в поперечном направлении, отступя на 0,5—1,0 см от суставного конца лучевой кости, через метафиз лучевой кости, параллельно ее суставной поверхности в головку локтевой кости, вторую — в косом направлении, под углом 60—65° к оси лучевой кости через метафиз, плоскость перелома и оба кортикальных слоя лучевой кости. При сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава вторую спицу проводят дальше, через оба кортикальных слоя локтевой кости.

После клинического и рентгенологического контроля спицы скусывают под кожей. Дополнительно накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении умеренного разгибания кисти. Через 2—3 нед гипсовую лонгету снимают на время проведения занятий ЛФК, ванночек.


Полностью прекращают иммобилизацию на 5—6-й неделе, тогда же удаляют спицы и приступают к полному комплексу реабилитационных мероприятий. Эта методика показана и при открытых переломах дистального эпиметафиза после репозиции отломков. Спицы следует проводить через здоровые участки кожи. В зависимости от характера перелома возможны другие варианты проведения спиц.

Особенно сложно лечение раздробленных, многооскольчатых переломов лучевой кости со значительным нарушением конгруэнтности суставной поверхности. В таких случаях, а также при значительной компрессии губчатого вещества метафиза у больных молодого возраста показано применение дистракционного метода. При данной локализации могут быть использованы, кроме стандартных, и дистракционные аппараты облегченной конструкции (рис. 6.14). В поперечном направлении при среднем между пронацией и супинацией положении предплечья проводят две спицы: одну — через II—V пястные кости, вторую — на границе средней трети костей предплечья. На этих спицах монтируют компрессионно-дистракционный аппарат. Дистракцию проводят в течение 7—10 дней на 1,5—3,0 см, больше с лучевой стороны. По достижении репозиции кисть и предплечье дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Аппарат снимают через 5—6 нед и назначают функциональное лечение. Этот же метод можно применять и при сопутствующих переломах головки локтевой кости со умещением, и при переломах ладьевидной кости. Во время всего периода лечения больному необходимо заниматься ЛФК (движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах).

Таким образом, благоприятные анатомические и функциональные исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости зависят от характера перелома, выбора метода лечения, грамотного его применения с последующей рациональной функциональной терапией.

1. Внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков. Тип С3 по классификации АО.

Такой перелом требует максимально точного сопоставления отломков для восстановления суставной поверхности. Больше внимания следует уделять фасетке полулунной кости, т.к. основная нагрузка ложиться именно на нее.

На запястье можно защитить строп. Лед можно наносить на запястье, и его можно поднимать до тех пор, пока врач не сможет его осмотреть. Если травма очень болезненна, если запястье деформировано или нечувствительно, или пальцы не розовые, необходимо обратиться в отделение неотложной помощи.

Рентгеновские лучи являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом с использованием изображений. Рентген может показать, разрушена ли кость, и если есть смещение. Они также могут показать, сколько там кусков кости. Белые стрелки указывают на разлом дистального радиуса. Лечение переломов костей следует основному правилу: сломанные кусочки должны быть вставлены на место, и их движение должно быть предотвращено, пока они не консолидируются.

Восстановлена длина лучевой кости, ладонный наклон суставной поверхности (radius tilt), максимально возможная репозиция суставной поверхности. В дистальном ряде на пластине использованы пины (гладкие столбики), а не винты с резьбой.

2. Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков. Тип С1 по классификации АО.

В данном случае основной проблемой является не смещение мелких отломков и нарушение конгруэнтности суставной поверхности лучевой кости, но укорочение и сохранение тыльного смещения, несмотря на попытку репозиции.

Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, его возраст и уровень активности, а также личные предпочтения хирурга. Если сломанная кость находится в правильном положении, литой можно применять до тех пор, пока кость не будет консолидирована.

Если положение вашей кости неуместно, и вы, вероятно, ограничите будущее использование вашей руки, может потребоваться перестроить фрагменты сломанной кости. «Сокращение» — это технический термин для этого процесса, при котором врач перемещает сломанные части и заменяет их на месте.

Перелом лучевой кости со смещением. Тип С1.

Перелом лучевой кости со смещением. Тип С1. После закрытой ручной репозиции.

После правильной перестройки кости на руку может быть помещена стропа или литой. Слинги обычно используются в течение первых нескольких дней, чтобы образовать небольшое количество нормального набухания. Литье обычно добавляют через несколько дней через неделю после воспаления. После 2 или 3 недель литье меняется после того, как опухоль опускается, что приводит к ослаблению приведения.

В зависимости от характера перелома, ваш врач может строго контролировать, как кость сваривается с регулярными рентгеновскими лучами. Если разрушение было уменьшено или считалось нестабильным, рентгеновские снимки можно было проводить с недельными интервалами в течение 3 недель, а затем каждые 6 недель. Рентгеновские лучи можно принимать реже, если разрушение не было уменьшено и считалось стабильным.

Удовлетворительного положения отломков удалось достичь только после открытой репозиции и фиксации пластиной.

Переломы диафиза костей предплечья являются по определению очень нестабильными, требуют строгого анатомичного сопоставления отломков, также как и внутрисуставные переломы.

Литой удаляют примерно через 6 недель после разлома. В этот момент принято начинать физическую терапию, чтобы помочь улучшить движение и функцию поврежденного запястья. Иногда положение кости настолько неуместно, что ее нельзя исправить или исправить в литье.

Хирургия обычно включает в себя разрез для прямого доступа к трещинным костям для улучшения выравнивания. Пластина и винты удерживают сломанные фрагменты в положении, когда они консолидируются. В зависимости от перелома существует множество вариантов, позволяющих сохранить кость в правильном положении при консолидации.

Выполнен остеосинтез LCP пластиной и винтами 3,5мм. Достигнуто анатомичное сопоставление отломков «зубец в зубец» и межфрагментарная компрессия на пластине. Блокирующие винты по краям для дополнительной стабильности.

Штукатурка Металлические гвозди Плита и винты Внешний фиксатор Любая комбинация этих методов. Открытые переломы Хирургия требуется как можно скорее во всех открытых переломах. Мягкая ткань и обнаженная кость должны быть тщательно очищены, и для предотвращения инфекции можно назначить антибиотики. Внешние или внутренние методы фиксации будут использоваться, чтобы сохранить кости на месте. Если мягкие ткани вокруг трещины сильно повреждены, ваш врач может применить временный внешний фиксатор. Внутренняя фиксация с помощью пластин или винтов может быть использована во втором вмешательстве через несколько дней.

После фиксации перелома нестабильность дистального радиоульнарного сочленения (DRUJ) устранена двумя спицами, проведенными в положении супинации.

Особенностью послеоперационного ведения этого перелома является иммобилизация с помощью спиц и внешней иммобилизации в течение 6 недель. Это необходимо для заживления дистального лучелоктевого сочленения.

Так как типы переломов дистального радиуса настолько разнообразны, и возможности лечения настолько широки, восстановление для каждого человека различно. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать конкретную информацию о вашей программе восстановления и о вашем возврате к повседневной деятельности.

Многие пациенты находят облегчение от боли при использовании льда, подъема и простых безрецептурных препаратов — это все, что необходимо для облегчения боли. Ваш врач может рекомендовать комбинацию ибупрофена и ацетаминофена для облегчения боли и воспаления. Комбинация двух препаратов намного эффективнее каждого из них. Если боль тяжелая, пациент может потребоваться принимать лекарство по рецепту, часто наркотическое, в течение нескольких дней.

Перелом головки лучевой кости может препятствовать ротационным движениям предплечья и боковой нестабильности локтевого сустава.

Анатомичное сопоставление отломков пластиной и винтами 2,0 мм.

Движения в локтевом суставе разрешены, чтобы минимизировать вероятность контрактуры локтевого сустава.

В некоторых случаях оригинальная броска будет заменена, потому что набухание уменьшилось настолько, что литье было свободным. Во время консолидации отливки и стропы должны быть сухими. Пластиковый пакет, который закрывает руку во время душа, должен помочь. Если литой намокла, она не будет легко сушить. Возможно использование фена с холодным воздухом.

Большинство хирургических разрезов должны быть чистыми и сухими в течение 5 дней или до тех пор, пока швы не будут удалены, в зависимости от того, что наступит позже. После операции или после размещения броска важно, чтобы вы достигли полного движения пальцев как можно скорее.

Переломы пилона (рilon), плафона (plafond) — синонимы, которые используются для описания внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Данные переломы часто имеют оскольчатый характер, сопровождаются значительными повреждениями покровных тканей с образованием открытых переломов, тяжелых закрытых травм мягких тканей. В 85% случаев при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости также ломается и малоберцовая кость. Значительно реже данные повреждение происходит в комплексе с переломами таранной и пяточной кости.

Ваш врач может ослабить кожух или хирургическую повязку. Боль, которая не отступает, может быть признаком сложного регионального болевого синдрома, который должен лечиться агрессивно с помощью медикаментов или блоков нервов. Большинство людей возобновляют все свои предыдущие действия после перелома дистального радиуса. Характер травмы, тип получаемого лечения и реакция организма на лечение оказывают влияние, поэтому ответ для каждого человека различен.

Это будет обычно уменьшаться через месяц или два удаления из броска или после операции и будет продолжать улучшаться в течение как минимум 2 лет. Если ваш врач сочтет это необходимым, вы начнете физическую терапию в течение нескольких дней или недель после операции или сразу же, как только удалите последний листок. Большинство пациентов могут возобновить легкие действия, такие как плавание или тренировка нижнего тела в тренажерном зале, в течение 1-2 месяцев после удаления броска или через 1-2 месяца после операции. Энергичные виды деятельности, такие как катание на лыжах или игра в футбол, могут возобновиться через 3-6 месяцев после операции.

Данный вид повреждения возникает при воздействии осевых компрессирующих сил, в отличие от чисто ротационного механизма при переломах лодыжек, и связан с высокоэнергетической травмой, полученной при падениях с высоты или в результате автотранспортных происшествий. Комбинация сил, таких как компрессия (особенно важен данный элемент при взрывных переломах), ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к данному тяжелому виду повреждения.

Системы классификации были разработаны для того, чтобы точно описать весь широкий диапазон различных вариантов перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости, при этом тактика лечения и оценка прогноза исхода таких повреждений также должна быть систематизирована в классификации.
Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения дистальной суставной поверхности большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый подтип разделяется на 1, 2, 3 варианта.
Переломы типа А — внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Деление на А1, А2 А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их дробления.
Переломы типа В — неполные внутрисуставные переломы , при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости. Деление на В1, В2, В3 основано на оценке импакции (вдавления) суставной поверхности и характеристики осколков.
Переломы типа С — полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза. Подразделение на С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и метафизарной части.

Читайте также:  Остеосинтез перелома бедренной кости блокируемым стержнем

Другая классификация, предложенная Ruedi и Allgower, которая делит данные повреждения на 3 категории:
Тип I — оскольчатый перелом без смещения с вовлечением суставной поверхности.
Тип II — оскольчатый тип перелома с выраженным смещением фрагментов суставной поверхности.
Тип III — переломы с множественным оскольчатым характером повреждения метафизарной и суставной зон.

Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое обследование проводится в переднезадней и боковой проекциях, являясь обязательным методом исследования. Цель — верификация диагноза, выбор метода лечения, планирование вида и объема вмешательства, контроль лечения.

Компьютерная томография
Является дополнительным методом диагностики (рис. 5.27). Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для большей визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, определения количества, размеров и взаимного расположения отломков. Также возможно оценить степень импакции костных фрагментов. Возможность создания трехмерных реконструктивных изображений играет важную роль в предоперационном планировании.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В отличие от компьютерной томографии, МРТ обладает преимуществом в визуализации повреждения мягких тканей, таких как повреждения капсуло-связочного аппарата голеностопного сустава.

Ангиография
Данный метод применим при оценке возможного повреждения сосудистых структур. Вариантами переломов, при которых появляется высокий риск повреждения артериальных структур, будут высокоэнергетические переломы данной области.

Консервативное лечение
Показания
— Закрытые низкоэнергетические переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости без значительного смещения отломков, без повреждения покровных тканей.
— При низкоэнергетической травме у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
В большинстве случаев, консервативное лечение не показано.
Суть лечения
Закрытая репозиция с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой, с последующей фиксацией сроком на 6 недель без осевой нагрузки. В дальнейшем разрешается постепенное увеличение осевой нагрузки до полной к концу 8 недели. После снятия гипсовой фиксации накладывается эластичная повязка или ортез, проводится курс механотерапии, ЛФК, разработки движений.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
Большинство переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости нуждаются в проведении оперативного вмешательства, но при этом особое внимание заслуживает состояние мягких тканей и бережное отношение к ним, так как степень их повреждения во многом влияет на исход лечения данного повреждения в целом.
Виды оперативного лечения
1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
2. Закрытая репозиция с возможным использованием малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.
3. Использование аппаратов внешней фиксации для внеочагового остеосинтеза и как противошоковое мероприятие.
4. Использование АВФ с дополнительным использованием накостного остеосинтеза.
5. Ампутация показана в редких случаях при развитии осложнений, особенно при наличии сопутствующей дополнительной травмы той же конечности.
Тактика лечения
При большинстве высокоэнергетических травм данной локализации сначала возможно провести внеочаговый остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации для стабилизации фрагментов (как противошоковое мероприятие), для восстановления длины сегмента, правильных осевых и ротационных взаимоотношений. Это актуально при обширных повреждениях мягких тканей, при их ушибе или размозжении. Внешняя фиксация обычно длится
2 или более недель, так как ранняя внутренняя фиксация при высокоэнергетическом повреждении опасна развитием инфекционных осложнений раневого процесса. В случаях, когда внутренняя фиксация не планируется, возможно использование АВФ в качестве окончательного метода остеосинтеза. В отдаленном периоде возможно выполнение вмешательства для восстановления суставной поверхности.
Выполнение накостного остеосинтеза с использованием передневнутреннего доступа, вмешательства, являющегося классическим для ротационных повреждений данной области, целесообразно только при низкоэнергетических повреждениях с хорошим состоянием покровных структур. Обычно для использования данного метода необходимо дождаться удовлетворительного состояния мягких тканей (эпителизация эпидермальных пузырей и т.д.), что, в ряде случаев, может занять несколько недель. Только простые переломы с минимальным повреждением покровных тканей оперируются в первые 6-8 часов после травмы. Нетерпение и проведение вмешательства в ранние сроки чревато развитием осложнений раневого процесса, некроза, сепсиса.
Стандартный остеосинтез при переломах пилона должен проводиться согласно 4-шаговой тактики :
1) Восстановление малоберцовой кости.
2) Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
3) Костная пластика дефектов кости.
4) Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.
При неудовлетворительном состоянии покровных тканей при высокоэнергетическом и/или открытом повреждении возможно использование АВФ как временного противошокового и фиксирующего метода. В случае больших мягкотканых дефектов, их пластика должна проводиться как можно раньше.

Доступ
— передне-медиальный доступ (см. рис. 5.28) начинается прямым разрезом кнаружи от гребня большеберцовой кости, далее изгибается кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки,
— задне-латеральный доступ (см. рис. 5.29) прямой или слегка дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости. Используется для остеосинтеза малоберцовой кости. При этом особенно важно не повредить поверхностный малоберцовый нерв.
NB! Между разрезами кожи должно оставаться не менее 7 см хорошо васкуляризированных жизнеспособных покровных тканей.

Выбор имплантата
Стандартным имплантатом для остеосинтеза малоберцовой кости является накостная 1/3 трубчатая пластина, которая применяется по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. При сложных переломах малоберцовой кости возможно использование пластины LC-DCP 3,5 мм, или интрамедуллярный стержень в случаях тяжелых мягкотканых повреждений, который проводится ретроградно через верхушку наружной лодыжки (отрицательная черта — отсутствие контроля ротационных смещений).
Для большеберцовой кости стандартным имплантатом является пластина в виде «листа клевера», которая устанавливается по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, выполняя опорную функцию.
Для восстановления суставной поверхности большеберцовой кости используют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, которые устанавливаются вне отверстий пластины.
4-шаговая техника
1. Восстановление малоберцовой кости
Простые переломы репонируются открыто при помощи вправляющих щипцов. Стабилизация производится 1/3 трубчатой пластиной по наружной или задней поверхности малоберцовой кости в противоскользящем режиме. Возможно использование стягивающего винта для создания межфрагментарной компрессии между отломками. При выполнении этого шага обычно происходит репозиция латерально «ключевого» фрагмента большеберцовой кости. Сложные комплексные переломы репонируются непрямым способом с восстановлением длины, осевых и ротационных взаимоотношений. Производится мостовидная фиксация длинной пластиной.
2. Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости
При наличии нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани целесообразно использовать внешний дистрактор, с помощью которого выполняется непрямое восстановление длины и осевых взаимоотношений. Все фрагменты репонируются один за другим, используя суставную поверхность таранной кости как шаблон для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Промежуточная фиксация осуществляется спицами и/или репозиционными щипцами. Спицы проводят параллельно суставной поверхности для предотвращения образования ступеньки при окончательной стабилизации. Окончательная фиксация проводится стягивающими винтами с созданием межфрагментарной компрессии.
3. Костная пластика дефектов кости
Во всех случаях проседания дистальной суставной поверхности большеберцовой кости с образованием метафизарного костного дефекта последний должен быть замещен при помощи аутокостной (предпочтительно) или других видов костной пластики. Обычно пластика проводится перед остеосинтезом опорной пластиной, которая в последующем укладывается на место пластики.
4. Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной
Пластину перед установкой предварительно изгибают, согласно контуру передней или медиальной поверхности большеберцовой кости, с учетом места с наибольшим дефектом костной ткани.
Послеоперационное ведение
Фиксация задней гипсовой шиной конечности с углом 90° в голеностопном суставе для предупреждения эквинусной установки. Возвышенное положение конечности до спадания отека, т.е. на 5-7 дней.
После спадания отека разрешается ходьба с дополнительной опорой. Осевая нагрузка на конечность при этом разрешается в пределах 10-15 кг. Полная осевая нагрузка разрешается спустя 8-10 недель после остеосинтеза после рентгенологического контроля.

Часто перелом руки в запястье связан с падением на отведенную назад конечность.

Все источники нарушения подразделяют на травматические и патологические. В первом случае причина повреждения локтевых суставов и костей кроется в неправильном приземлении при падении. Подобное травмирование является частым в зимнее время при гололеде. Ушиб или перелом руки также может возникнуть при нанесении удара иной направленности. Повреждение возникает после ДТП, во время спортивных тренировок или при работе с использованием промышленной или сельскохозяйственной техники. Особенно опасным является перелом со смещением либо оскольчатый, при которых поражение связано с воздействием на руку тяжелой техники. Повредиться мягкие ткани, суставы и кости могут при огнестрельном ранении.

К патологическим причинам перелома лучевой кости относят:

  • незначительное воздействие на костную ткань, из-за чего снижается ее плотность,
  • эндокринные нарушения,
  • нарушенный метаболический процесс,
  • первичная раковая опухоль лучевой кости,
  • метастазирование в костную ткань,
  • прогрессирование остеопороза либо остеомиелита.

При каждом виде повреждении проявляются различные симптомы и требуется разный подход к лечению. Повредиться может лучевая кость левой или правой руки. Также выделяют повторное травмирование, которое произошло несколько раз на одном и том же месте. В таблице представлены основные типы травм:

По направлению смещения поврежденной лучевой кости
Перелом Коллеса либо сгибательный Отломанный фрагмент перемещается к тыльной области предплечья
Является следствием приземления на раскрытую ладонь
Повреждение Смитаили разгибательный Обломок перемещается к поверхности ладони
Проявляется травма при падении с приземлением на тыльную часть запястья
По расположению Шейка и головка лучевой кости Следствие падения на вытянутую конечность
Центральный участок Повреждается диафиз при ударе либо падении
В «типичном месте» Приземление с согнутой кистью и вытянутой рукой

Перелом лучевой кости является настолько популярным, что его классифицируют на типы от А до С в зависимости от сложности поражения. Все травмы в области сустава разделяют на несколько блоков:

  • Открытый или закрытый перелом. В первом случае травмируется эпидермис, а из раны выходят обломки лучевой кости. При травме второго типа кожный покров остается невредим, возможен лишь отек.
  • Перелом с или без смещения. Последний еще принято называть вколоченным, вследствие которого отмечаются трещины на лучевой кости. Такое повреждение верхней конечности диагностируется чаще всего. При смещении возникает вероятность вторичного перемещения оторванных фрагментов лучевой кости.
  • Внутрисуставный или внесуставный перелом. В первом случае травма заходит на лучезапястный сустав. При внесуставной поражении подвижное сочленение не затрагивается.

Перелом лучезапястной кости у ребенка и взрослого проявляется ярко выраженной симптоматикой, на которую сложно не обратить внимания. При травме пациент жалуется на такие патологические проявления:

  • Болевой синдром. У человека сильно и резко болит плечо, запястный отдел. Болезненность усиливается при попытке пошевелить конечностью.
  • Отек и краснота. Проявления связаны с развитием воспалительного процесса и кровотечения. При таких симптомах рука становится больше.
  • Нарушенная двигательная функция. В области перелома лучевой кости пациент отмечает неправильное тыльное или ладонное сгибание.
  • Крепитация. При патологическом признаке слышится характерный хруст либо треск, связанный с трением обломков лучевой кости.
  • Укорочение больной конечности. Такой симптом часто наблюдается при переломе со смещение, который приводит к визуальному укорочению руки.
  • Деформационные процессы в районе травмы. Костные обломки перемещаются и образовывается патологический рельеф.
  • Травмирование нервных волокон. При повреждении лучевой кости нередко затрагиваются нервы, из-за чего боль усиливается, а чувствительность снижается.

При переломе разрываются сосуды, вследствие чего пальцы могут бледнеть и становиться холодными. Травма с таким повреждением вызывает понижение показателей артериального давления.

Если отмечается краевой перелом в районе лучевой кости, то требуется незамедлительно показаться доктору, который проведет диагностику и назначит лечение. При легкой травме используется гипсовая повязка, которая помогает держать конечность в одном положении. Гипс при переломе лучевой кости используют на протяжении 1—1,5 месяца. Нередко требуются контрольные снимки на рентгене, которые выполняют на 10 и 20 день после наложения гипсовой повязки. Консервативная терапия включает также прием препаратов, устраняющих боль и ускоряющих процесс восстановления.

Если вовремя проведено оперативное лечение, то заживает перелом быстро. Нередко выздоровление наступает быстрее, нежели при консервативной терапии. Остеосинтез выполняется несколькими способами:

  • посредством спиц,
  • с использованием пластин, которые разработаны специально для дистальной области лучевой кости,
  • при помощи дистракционной аппаратуры, которая используется в случае смещения или дробления кости.

Оперативная манипуляция при переломе проводится под местным наркозом. Хирург проводит репозицию, при которой отводит необходимые обломки в сторону. После хирургии накладывается гипсовая повязка, фиксирующая руку в правильном положении. Методика имеет преимущества и недостатки, представленные в таблице:

Аппараты для наружной фиксации

Плюсы Минусы
  • Малоинвазивность.
  • Доступность.
  • Отсутствие больший шрамов и рубцов.
  • Выступающие концы спиц над кожным покровом.
  • Риск проникновения инфекции в ранки.
  • Продолжительность иммобилизирования — около месяца.
  • Высокая вероятность развития сужений.
  • Невозможность раннего разрабатывания подвижных сочленений.

Оперативная методика при переломе лучевой кости выполняется с использованием электронно-оптического образователя, с помощью которого контролируются все действия и предотвращается возможность оставления обломков.

Применяется оперативная методика при условно-инфицированных открытых переломах. Также манипуляция проводится, если имеются противопоказания к остеосинтезу. Процедура осуществляется в первые 7 часов после полученной травмы. Сперва промывают ранку посредством асептического раствора. Затем хирург ушивает рану устанавливает специальный аппарат, который носят 1—1,5 месяца. Недостатки операции:

  • высокая стоимость,
  • торчащие концы спиц над эпидермисом,
  • вероятность инфицирования.

Если человек вовремя лечит перелом руки или ноги, то выздоровление наступает через 1—2 месяца после травмы. Восстановительный процесс может затянуться по разным причинам:

  • инфекционные поражения рядом локализованных тканей и костей,
  • пожилой возраст,
  • диабет,
  • признаки остеопороза,
  • почечная и печеночная дисфункция,
  • гормональный дисбаланс,
  • злокачественные новообразования,
  • прием гормональных, цитостатических препаратов.

На этапе восстановления прописывается физиотерапия и целебные компрессы, при которых используются травяные отвары. Не менее важно разминать руку, выполняя специальные упражнения. Проводятся массажные процедуры, выполняемые доктором. При лечении перелома в рацион добавляют продукты, содержащие кальций. Также на этапе восстановления важно не избегать работы за компьютером, рисования, перебирания крупы либо мелких предметов. Такие действия восстанавливают мелкую моторику.

источник