Меню Рубрики

Что такое дистальный эпифиз бедренной кости

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

источник

Опухоли костного скелета относительно редкие заболевания и характеризуются чрезвычайным разнообразием, неясной этиологией и патогенезом [1-3]. Наличие сходных симптомов нередко затрудняет дифференциальную диагностику. По данным литературы [1], заболеваемость первичными опухолями скелета составляет в среднем у мужчин 1 на 100 000, а у женщин 0,6-0,7 на 100 000 населения. По Челябинской области данный показатель в среднем за последние 3 года составил 1,3 на 100000 населения.

Таблица 1. Распределение опухолей и опухолеподобных заболеваний области коленного сустава
Вид опухоли Дети (до 18 лет) Взрослые Область коленного сустава %
мальчики девочки мужчины женщины
Фиброзная дисплазия 7 3 10 7,63
Костно-хрящевой экзостоз 46 1 20 3 70 53,43
Солитарная костная киста 4 7 11 8,39
Односторонняя эпифизарная дисплазия 1 1 0,76
ГКО 7 7 14 10,68
Хондроматоз 3 1 4 3,05
Хондромы 1 2 3 6 4,58
Остеомы 1 1 1 3 2,29
Липомы 1 1 0,76
Синовиомы 1 1 0,76
Остеогенная саркома 1 5 3 9 6,87
Хондросаркома 1 1 0,76
Всего (по возрасту) 61 14 39 17
Итого 75 56 131 100

Внедрение новых методов лучевой диагностики с высокой разрешающей способностью (компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)) не привело к значительному улучшению первичной диагностики, но существенно повлияло на точность установления распространенности процесса, поэтому ведущую роль в распознавании опухолей скелета по-прежнему сохраняет стандартная рентгенография [4, 5].

Опухолью может быть поражена любая кость скелета, но типичные места развития новообразований — длинные трубчатые кости, в первую очередь нижних конечностей (и прежде всего области коленного сустава) [1-4, 6].

Цель нашей работы — выявление особенности распространения, частоты поражения и характерной локализации опухолей и опухолеподобных заболеваний в костях, образующих коленный сустав, а также определение характерных рентгеносемиотических признаков наиболее часто встречающихся опухолей этой локализации.

За 6 лет в Челябинской областной клинической больнице находились на лечении 349 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей и суставов. В 131 (37,54%) случае образование выявлено в области коленного сустава.

Всем пациентам проведена обзорная рентгенография в двух проекциях на аппарате МЕДИКС- Р-АМИКО, дополненная линейной томографией. КТ выполнялась на аппарате Philips tomoscan SX Q, Light speed General Elektric, МРТ Giroscan Philihs TNT с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл, Avanto производства фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Гистологическое подтверждение получено в 100% случаев.

Нами проанализированы рентгенограммы коленных суставов у 131 пациента. Локализация опухолевого процесса в костях, сочленяющих коленный сустав, выявлена в 126 случаях, у 5 пациентов патологический процесс локализовался в синовиальной оболочке. Поражение дистального отдела бедренной кости наблюдалось у 63 (50%) пациентов, проксимального отдела большеберцовой кости — у 51 (40,5%), проксимального отдела малоберцовой кости — у 11 (8,7%), надколенник был изменен в 1 (0,8%) случае.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Доброкачественные опухоли выявлены у 80 (63,5%) пациентов, злокачественные — у 10 (7,9%), опухолеподобные — у 22 (17,5%) и гигантоклеточная опухоль (ГКО) наблюдалась в 14 (11,1%) случаях.

Среди доброкачественных образований в костях, образующих коленный сустав, наиболее часто выявлялись монооссальные остеохондромы (костно-хрящевые экзостозы), которые наблюдались у 70 (55,6%) пациентов (табл. 2). В основном это лица детского и молодого возраста мужского пола. Остеохондрома — это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль скелета, типичной локализацией которой являются метафизы длинных трубчатых костей [1, 2, 4, 7]. Остеохондромы имеют типичную рентгенологическую картину. В наших наблюдениях, рентгенологически, данные образования были представлены в виде дополнительной тени костно-хрящевой плотности на широком основании неоднородной структуры (рис. 1).

Таблица 2. Частота выявления опухолей и опухолеподобных образований в костях, сочленяющих коленный сустав
Вид опухоли Всего в костях скелета Область коленного сустава %
Фиброзная дисплазия 39 10 25,6
Костно-хрящевой экзостоз 124 70 56,45
Солитарная костная киста 49 11 22,44
Односторонняя эпифизарная дисплазия 1 1
ГКО 22 14 63,0
Хондроматоз 13 4 30,76
Хондромы 56 6 10,71
Остеомы 14 3 21,42
Липомы 2 1
Синовиомы 1 1
Остеогенная саркома 21 9 42,85
Хондросаркома 7 1 14,28
Итого 349 131 37,54

Для хондром, которые относятся к доброкачественным хрящеобразующим опухолям, характерной локализацией являются короткие трубчатые кости кистей и стоп, значительно реже локализуются в ребрах и длинных трубчатых костях, причем в длинных трубчатых костях локализуются в метаэпифизах [1,6, 8]. По локализации в кости хондро мы делятся на энхондромы и экхондромы. Нами выявлено 6 (4,51%) случаев локализации хондромы в области коленного сустава. Энхондрома, выявленная у 4 пациентов, рентгенологически проявлялась умеренным вздутием кости, истончением кортикального слоя. В кости определялся очаг деструкции литического характера овальной формы с четкими контурами, отграниченный от окружающей кости (рис. 2). Экхондрома, выявленная у 2 пациентов, рентгенологически проявлялась краевой атрофией кортикальной пластинки, на уровне которой определялось добавочное образование с обызвествлением и окостенением.

Рис. 1. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Дополнительное образование костно-хрящевой плотности в области праксимального метафиза большеберцовой кости (остеохондрома).

Излюбленной локализацией ГКО являются места скопления остеокластов — эпифизы трубчатых костей, наиболее часто — это кости, сочленяющие коленный сустав [1-4, 6, 9]. ГКО данной локализации нами наблюдалась у 14 (10,53%) пациентов, что составляет 63,6% от общего числа выявленных ГКО в скелете. Доброкачественная форма ГКО обнаружена у 13 пациентов, злокачественная — у 1 пациента. У 9 пациентов выявили ячеисто-трабекулярную форму, которая на рентгенограммах сопровождалась эксцентрическим вздутием эпи- метафиза с неравномерным истончением кортикального слоя, с четким отграничением от здоровой кости, мягкотканный компонент отсутствовал. Литическая форма, наблюдаемая у 3 пациентов, сопровождалась резким истончением, а местами и полным исчезновением коркового слоя эпиме- тафиза. Замыкающая пластинка, обрамляющая участок вздутия, имела вид отдельных фрагментов либо отсутствовала в результате рассасывания.

Читайте также:  Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Внекостный компонент во всех случаях располагался на уровне очага деструкции. Смешанная форма ГКО выявлена у 2 пациентов. При проведении МРТ в Т1-взвешенном изображении (ВИ) определяется неоднородное образование с наличием перемычек, заполненных содержимым низкой интенсивности и высокой интенсивности на Т2ВИ [3, 9, 10]. Пестрая картина на МР-томограммах обусловлена наличием в структуре опухоли серозных и кровяных кист, характерных для ГКО, образованных в результате “застоя” крови (рис. 3) [2, 3, 9]. В нашем исследовании мы наблюдали редкий случай локализации ГКО в надколеннике (рис. 4).

Из 10 первичных злокачественных опухолей с локализацией новообразования в области коленного сустава остеогенная саркома была обнаружена в 9 случаях. Среди всех диагностированных остеогенных сарком скелета данная локализация составила 42,8%. Классическая остеосаркома наблюдалась в 7 случаях, причем в 100% центральной формы, периферические формы выявлены у 2 пациентов (параостальная (юкстакортикаль- ная) и периостальная остеосаркома). Рентгенологически выделяют 3 варианта остеосаркомы: остеолитический, остеобластический (остеосклерозирующий) и смешанный.

На рентгенограммах при литическом варианте остеосаркомы, выявленном в 1 случае, определялся обширный очаг деструкции в эпиметафизе с нечеткими контурами, с выраженным мягкотканным компонентом, периостальная реакция отсутствовала. Выполнение КТ и мультипланарных реконструкций позволило более детально определить объем поражения, степень распространенности опухоли и мягкотканного компонента (рис. 5). Остеопластическая остеосаркома, выявленная у 2 пациентов, была представлена на рентгенограммах бесструктурными мелкими очагами повышенной интенсивности с образованием единого конгломерата. Определялось также разрушение кортикального слоя, образование периостального “козырька”, спикул, мягкотканного компонента. При смешанном варианте остеогенной саркомы у 5 пациентов рентгенологические проявления сопровождались симптомами, которые были свойственны остеолитической и остеопластической саркоме (рис. 6).

Рис. 2. Линейная томограмма коленного сустава в прямой проекции. В проксимальной головке малоберцовой кости округлой формы очаг деструкции (энхондрома).

Параостальная (юкстакортикальная) остеосаркома растет околокостно или из периферических параостальных отделов, имеет типичную локализацию — заднюю поверхность дистального метадиафиза бедренной кости [1-4, 11, 12]. В нашем наблюдении рентгенологически проявлялась как добавочное образование в виде бугристой массы с неровными “лохматыми” контурами, плотно прилежащей к кости. На МР-томограммах на Т2ВИ определялась характерная узкая “пограничная” полоска просветления, отделяющая опухолевое образование от кортикального слоя кости (рис. 7).

Периостальная остеосаркома рентгенологически определялась краевой деструкцией проксимального эпиметафиза большеберцовой кости и наличием выраженного мягкотканного компонента.

Преимущественной локализацией хондросаркомы, по данным литературы [1, 2, 4], является область коленного сустава. В отличие от остеогенной саркомы хондросаркома может разрушать суставной хрящ и переходить на суставную поверхность другой кости. Мы наблюдали у 1 пациента хондросаркому области коленного сустава из 7 наблюдений хондросарком скелета. Рентгенологически в области дистального эпиметадиафиза бедренной кости визуализировалось дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров с множественными очагами обызвествления и прорастанием в полость сустава. Контуры кости неровные за счет множественных периостальных изменений. В проекции полости сустава определялись дополнительные образования костной плотности без четких контуров (рис. 8).

Рис. 3. Гигантоклеточная опухоль: рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях, в проксимальном эпимета- физе определяется обширный очаг деструкции ячеисто-трабекулярной формы с истончением кортикальной пластинки; МР-томограммы коленного сустава в аксиальной проекции в Т2ВИ (в), в сагиттальной проекции в Т2ВИ (г) и Т1ВИ (д). Рис. 4. Гигантоклеточная опухоль надколенника, выявляются обширный очаг деструкции надколенника, отсутствие мягкотканного компонента и наличие четкой границы со здоровой костью, вздутие, истончение кортикальной пластинки в виде “скорлупы”. а — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б — рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в — спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (мягкотканный режим); г — спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (костный режим). Рис. 5. Литический вариант остеогенной саркомы, определяется обширная деструкция проксимального эпимета- физа малоберцовой кости с выраженным мягкотканным компонентом: а — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б — рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в — спиральная компьютерная томограмма голени во фронтальной проекции, мультипланарная реконструкция; г — спиральная компьютерная томограмма голени в косой проекции, мультипланарная реконструкция. Рис. 6. Смешанный вариант остеогенной саркомы, ос- теобластическое поражение проксимального метадиа- физа большеберцовой кости с наличием очагов деструкции и выраженной периостальной реакцией. а — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б — рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в — спиральная компьютерная томограмма голени в аксиальной проекции. Рис. 7. Параостальная остеогенная саркома, по задней поверхности дистального метафиза бедра дополнительное образование костной плотности. а — рентгенограмма коленного сустава в прямой (слева) и боковой (справа) проекциях; б — линейная томограмма в прямой проекции; в — линейная томограмма в боковой проекции; г — МР-томограм- ма в аксиальной проекции в Т2ВИ; б — линейная томограмма в прямой проекции; в — линейная томограмма в боковой проекции; г — МР-томограмма в аксиальной проекции в Т2ВИ. д — МР-томограмма в сагиттальной проекции в Т2ВИ. Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. В области дистального эпиметадиафиза бедренной кости дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров, с множественными очагами обызвествления, с прорастанием в полость сустава, выраженной периостальной реакцией (хондросаркома).

Типичной локализацией фиброзной дисплазии в трубчатых костях являются диафиз и метадиафиз [1, 3, 4, 13-15]. В костях, образующих коленный сустав, нами выявлено 10 (7,5%) случаев фиброзной дисплазии в области метафизов бедренной и большеберцовых костей, во всех случаях это были дети до 18 лет. Фиброзная дисплазия на рентгенограммах проявлялась неравномерным вздутием с образованием волнистого контура и появлением характерного симптома “матового стекла”, толщина коркового слоя неравномерно истончена.

Рис. 9. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Одностороннее увеличение размеров медиальной половины дистального эпифиза в сторону сустава неоднородной структуры, эпифизарная зона роста не изменена (односторонняя эпифизарная дисплазия).

У 1 пациента диагностирована односторонняя эпифизарная дисплазия дистального эпифиза бедренной кости, которая симулировала опухолевый процесс. Эпифизарная дисплазия — это нарушение процессов энхондрального окостенения. Ядра окостенения появляются с опозданием, развиваются замедленно и неправильно в дистальных эпифизах больших трубчатых костей одной только нижней конечности, односторонне и асимметрично. Процесс костеобразования происходит эксцентрично — одна половина эпифиза чрезмерно велика, другая мала, метафиз и диафиз по существу не меняются. Клинически налицо костная припухлость, ошибочно принимаемая за костнохрящевую опухоль [6, 16]. На рентгенограммах определялось одностороннее увеличение размеров медиальной половины дистального эпифиза в сторону сустава, костной плотности, неоднородной структуры, зона роста оставалась неизмененной (рис. 9).

По нашим данным, доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования в области коленного сустава встречаются в 9 раз чаще, чем злокачественные опухоли, и в основном представлены остеохондромами (костно-хрящевыми экзостозами) у лиц детского и юношеского возраста. Это объясняется профилем лечебного учреждения.

Область коленного сустава является излюбленной локализацией ГКО и составляет 63,6% от общего числа выявленных ГКО в скелете. Первичные злокачественные опухоли в подавляющем большинстве (в 9 случаях из 10) представлены остеогенной саркомой. В 50% наблюдений опухоли и опухолеподобные образования в костях, образующих коленный сустав, локализуются в дистальном эпиметафизе бедренной кости.

Основным методом диагностики первичных опухолей области коленного сустава является традиционная рентгенография. КТ значительно повышает возможности в более точном определении структуры опухоли и ее распространенности, в выявлении мягкотканного компонента, но в ряде случаев МРТ имеет преимущество не только в детализации патологических изменений мягких тканей, но и в оценке состояния костномозгового канала и кортикального слоя кости.

источник


Бедренная кость, os femoris, самая длинная и толстая из всех длинных костей скелета человека. В ней различают тело и два эпифиза — проксимальный и дистальный.
Тело бедренной кости, corpus ossis femoris, цилиндрической формы, несколько скручено по оси и изогнуто кпереди. Передняя поверхность тела гладкая. На задней поверхности проходит шероховатая линия, linea aspera, являющаяся местом как начала, так и прикрепления мышц. Она делится на две части: латеральную и медиальную губы. Латеральная губа, labium laterale, в нижней трети кости отклоняется в сторону, направляясь к латеральному мыщелку, condylus lateralis, а в верхней трети переходит в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, верхний отдел которой несколько выступает и носит название третьего вертела, trochanter tertius. Медиальная губа, labium mediale, в нижней трети бедра отклоняется в сторону медиального мыщелка, condylus medialis, ограничивая здесь вместе с латеральной губой треугольной формы подколенную поверхность, facies poplitea. Эту поверхность ограничивают по краям вертикально идущие нерезко выраженные медиальная надмыщелковая линия, linea supracondylaris medialis, и латеральная надмыщелковая линия, linea supracondylaris lateralis. Последние как бы являются продолжением дистальных отделов медиальной и латеральной губ и достигают соответствующих надмыщелков. В верхнем отделе медиальная губа продолжается в гребенчатую линию, linea pectinea. Примерно в среднем отделе тела бедренной кости, сбоку от шероховатой линии, находится питательное отверстие, foramen nutricium, — вход в проксимально направленный питательный канал, canalis nutricius.
Верхний, проксимальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis proximalis femoris, на границе с телом имеет два шероховатых отростка — большой и малый вертелы. Большой вертел, trochanter major, направлен вверх и назад; он занимает латеральную часть проксимального эпифиза кости. Его наружная поверхность хорошо прощупывается через кожу, а на внутренней поверхности находится вертельная ямка, fossa trochanterica. На передней поверхности бедренной кости от верхушки большого вертела вниз и медиально направляется межвертельная линия, linea intertrochanterica, переходящая в гребенчатую линию. На задней поверхности проксимального эпифиза бедренной кости в таком же направлении проходит межвертельный гребень, crista intertrochanterica, который заканчивается у малого вертела, trochanter minor, располагающегося на заднемедиальной поверхности верхнего конца кости. Остальная часть проксимального эпифиза кости направлена вверх и медиально и носит название шейки бедренной кости, collum ossis femoris, которая заканчивается сферической формы головкой, caput ossis femoris. Шейка бедра несколько сдавлена во фронтальной плоскости. С длинной осью бедра она образует угол, который у женщин приближается к прямому, а у мужчин более тупой. На поверхности головки бедра имеется небольших размеров шероховатая ямка головки бедренной кости, fovea capitis ossis femoris (след прикрепления связки головки бедра).

Нижний, дистальный, эпифиз бедренной кости, epiphysis distalis femoris, утолщен и расширен в поперечном направлении и заканчивается двумя мыщелками: медиальным, condylus medialis, и латеральным, condylus lateralis. Медиальный мыщелок бедра больше латерального. На наружной поверхности латерального мыщелка и внутренней поверхности медиального мыщелка находятся соответственно латеральный и медиальный надмыщелки, epicondylus lateralis et epicondylus mediate. Несколько выше медиального надмыщелка располагается небольшой приводящий бугорок, tuberculum adductorium, — место прикрепления большой приводящей мышцы. Поверхности мыщелков, обращенные одна к другой, отграничены межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris, которая вверху отделена от подколенной поверхности межмыщелковой линией, linea intercondylaris. Поверхность каждого мыщелка гладкая. Передние поверхности мыщелков переходят одна в другую, образуя надколенниковую поверхность, facies patellaris, — место сочленения надколенника с бедренной костью.

Бедренная кость (femur)

Бедренная кость (femur).

А—передняя поверхность; Б—задняя поверхность; В—надколенник.

А: 1-большой вертел;
2-вертельная ямка;
3-головка бедренной кости;
4-шейка бедренной кости;
5-межвертельная линия;
6-малый вертел;
7-тело бедренной кости;
8-медиальный надмыше-лок;
9-медиальный мыщелок;
10-надколенниковая поверхность;
11-латеральный мыщелок;
12-латеральный надмыщелок.

Б: 1-лмка головки бедренной кости;
2-головка бедренной кости;
3-шейка бедренной кости;
4-большой вертел;
5-ягодичная бугристость;
6-латеральная губа шероховатой линии;
7-тело бедренной кости;
8-подколенная поверхность;
9-латеральный надмыщелок;
10-латеральный мыщелок;
11-межмышелковая ямка;
12-меди-альный мыщелок;
13-медиальиый надмышелок;
14-приводяший бугорок;
15-медиальная губа шероховатой линии;
16-гребенчатая линия; 17-малый вертел;
18-межвертельный гребень.

В; 1-основание надколенника;
2-передняя поверхность.
3-верхушка надколенника.

Бедренная кость, femur, представляет самую большую и толстую из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, мета-физы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, caput femoris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, fovea captits femoris,— место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством шейки, collum femoris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114—153°); у женщин в зависимости от большей ширины их таза угол этот приближется к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел, trochanter major, представляет верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, fossa trochanterica.

Малый вертел, trochanter minor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, crista intertrochanterica, и на передней поверхности — linea intertrochanterica. Все эти образования — вертелы, гребень, линия и ямка обусловлены прикреплением мышц.

Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea aspera (шероховатая), состоящая из двух губ — латеральной,labium laterale, и медиальной, labium mediale. Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа — tuberositas glutea, медиальная — linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают^ на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, facies poplitea.

Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, facies patellaris, так как к ней прилегает своей задней стороной patella при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой м е ж м ы щ е л-ковой ямкой, fossa intercondylar. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis у латерального.

Окостенение. На рентгеновских снимках проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (trochanter major et minor) находятся еще в хрящевой фазе развития.

Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году, в большом вертеле (апофиз) на 3 —4-м году и в малом вертеле на 9— 14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 17 до 19 лет.

Атлас анатомии человека . Академик.ру . 2011 .

источник

Выделяют очень распространенные причины ослабления костной ткани:

Гомоцистеин (токсичная “естественная” аминокислота, которую связывают с причинами сердечных заболеваний).

Другие нарушения метаболизма костной ткани, болезнь Педжета, остеомаляция, остеопороз и остеопсатироз. Нарушение метаболизма костной ткани может вызвать усталостный перелом в верхней части бедра.

В редких случаях причинами перелома бедра будут доброкачественные или злокачественные накостные опухоли.

Метастазы рака, образующиеся в проксимальной бедренной кости могут ослабить костную ткань и вызвать патологический перелом бедра.

Инфекции костной ткани в редких случаях приводят к перелому бедра.

Травмы должны лечиться только в стационарах. Все переломы лечатся путем хирургического сопоставления отломков.

Лечение перелома в пожилом возрасте переносится наиболее тяжело, но консервативным путем правильно срастить кость нет возможности. Переломы шейки бедра у пожилых людей требуют металлоостеосинтеза – в кость в месте перелома помещается металлический стержень, который соединяет отломки.

При переломах диафиза отломки соединяются накостным способом – на поверхность кости накладываются металлические пластины, закрепляемые болтами. При таком способе сращение кости происходит быстрее, но все же требуется определенный период иммобилизации.

Кроме операции, пациентам требуется медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции в области повреждения – курантил, пентоксифиллин.

Необходимы обезболивающие и противовоспалительные препараты. На длительный прием назначаются препараты кальция.

Трубчатая материя прикреплена к другим звеньями скелета посредством суставов, и связок. К соединительным тканям примыкают мышцы, параллельно кости расположены нервы и сосуды. Участок сочленения сухожилий и твёрдого тела имеет бугристую поверхность, место прикрепления артерий характеризуется наличием борозд.

Как и остальные трубчатые элементы, бедренная кость делится на три основных сегмента:

  • проксимальный эпифиз — верхний сектор;
  • дистальный эпифиз — нижняя часть;
  • диафиз — центральная ось тела.

Если рассматривать строение бедренной кости человека детально, видны и более мелкие элементы. У каждой частицы своя функция в формировании двигательного аппарата.

Верхний отдел трубчатой материи называют проксимальным эпифизом. Край обладает шаровидной, суставной поверхностью, примыкающей к вертлужной впадине.

Посередине головки расположена ямка. Конечную и центральную часть костного элемента соединяет шейка. Основание пересекают два бугорка: малый и большой вертел. Первый находится внутри, с обратной стороны кости, а второй прощупывается через подкожную ткань.

Отдаляясь от большого вертела, в области шейки располагается вертельная ямка. Спереди части соединены межвертельной линией, а с обратной стороны — выраженным гребнем.

Тело трубчатого элемента снаружи имеет гладкую поверхность. По тыльной стороне бедренной кости проходит шероховатая линия. Полоска делится на две части: латеральную и медиальную.

Латеральная губа вверху перерастает в бугорок, а медиальная — в гребенчатую полосу. С обратной стороны элементы расходятся в дистальном конце, образуя подколенную область.

Нижняя часть костного тела плавно расширяется и перетекает в два мыщелка: латеральный и медиальный. По краю проходит сустав, который соединяет наколенник и берцовую кость. Конечная часть разделена межмыщелковой ямкой.

Сбоку от суставной поверхности присутствуют выемки, именуемые латеральным и медиальным надмыщелками. К этим участкам прикрепляются связки. Над медиальным надмыщелком проходит приводящий бугорок, к которому примыкают медиальные мышцы. Рельеф хорошо прощупывается под кожей изнутри и снаружи.

Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.

При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).

В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.

Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.

Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты

Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25мл 2% раствора новокаина.

Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181).

Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-йдень после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата.

Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а — неправильное положение отломков; б — правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении.

На 12-15-йдень больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-йдень он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения.

В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

На20-30-йдень, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя.

На27-30-йдень больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на45-йдень разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.

В зависимости от уровня перелома, вставки и прикрепления различных мышц бедра, возникают различные деформации. Проксимальный сегмент бедренной кости находится под вальгусной силой абдукции через ягодичный минимум, медиус и максимус. Короткие внешние ротаторы также оказывают сильное воздействие на проксимальный участок трещин.

Аддукторы охватывают большую часть медиальной бедра и производят осевую и варусную силу на бедре. Некоторым из этих медиальных сил противодействует эффект растягивающей силы фасции латы. Дистальная бедра находится под изгибом икроножной мышцы. Переломы чаще всего связаны с применением изгибающей нагрузки на бедренную кость, с измельчением, возникающим при силах большей величины. Напротив, торсионные нагрузки образуют спиральный разлом.

Читайте также:  Остеосинтез перелома бедренной кости блокируемым стержнем

Клинические признаки перелома бедра:
1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Патологические переломы у взрослых чаще всего являются результатом и у детей, также важно учитывать злоупотребления и основные нейромышечные расстройства и метаболические заболевания костей как причины перелома. Закрытое интрамедуллярное прибивание бедренных переломов

Отчет из пятисот двадцати дел.

Покрытие переломов шейки бедренной кости. Наружная фиксация переломов бедренной кости. Немедленное липкое литье для удаления бедра у педиатрических пациентов. Ранняя и отсроченная стабилизация переломов бедренной кости. Бедровый вал, педиатрический бедренный вал.

Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.

Бедренная кость – это самый крупный элемент скелета. В связи с этим она является не просто важнейшим структурным звеном, связывающим туловище и нижние конечности, но и выполняет ряд других жизненно необходимых функций. Основные:

  1. Опора – она является местом прикрепления основных мышц и связок, обеспечивающих передвижение тела человека.
  2. Движение – кость используется как рычаг для перемещения.
  3. Кровеобразующая функция – является одним из основных мест, где находится красный костный мозг, в нем из стволовых клеток идет созревание до клеток крови.
  4. Участие в минеральном обмене (депо кальция и фосфора).

Кальций играет важную роль в строении костей и зубов.

Очень важно оказать первую медицинскую помощь. Потерпевшему можно дать обезболивающее средство

Очень важно успокоить его и сделать так, чтобы он двигался как можно меньше. Сразу же необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Проводится обезболивание введением анальгетиков. Если развивается шок, проводятся противошоковые мероприятия. Обезболивание – обязательная процедура лечение шока, особенно если у человека сохранено сознание.

Неотложная помощь при возникновении у человека шока заключается в том, что его нужно на носилках перенести в салон скорой помощи и раздеть, желательно догола. Бригада скорой помощи очень хорошо должна знать приемы быстрого раздевания или разрезания одежды. После этого проводится пункция центральной или периферической вены и налаживается капельное внутривенное введение растворов. Экстренные мероприятия включают в себя остановку наружного кровотечения и восстановление проходимости путей дыхания. При необходимости проводится трахеотомия и ИВЛ. При остановке сердца проводится его массаж.

Перед ее наложением нужно подложить под конечность две связанные шины Крамеры, метровой длины. Это нужно сделать следующим образом: от нижней трети голени, примерно на пять или десять сантиметров выше пятки, до лопатки. Таким образом, получается обеспечить безболезненное и быстрое наложение шины на конечность, которая теперь обездвижена. Иммобилизацию лучше всего завершить еще одним наложением шины Крамера вокруг таза. Ею нужно захватить уже наложенные шины Дитерихса и Крамера. Это позволяет достичь более прочной фиксации и облегчает перекладывание пострадавшего.

Сама шина Дитерихса состоит из двух частей костылей. Один из них наружный, другой внутренний. В каждом костыле есть раздвижные деревянные бранши, закрутки и подошвы. В браншах есть прорези для введения фиксационных лент и бинтов. Одна бранша имеет шпенек, а у другой есть для него отверстие, что позволяет осуществить фиксацию этих элементов.

Перед непосредственным наложением шины необходимо ее подогнать под рост пострадавшего. Для этого нужно раздвигать бранши и закреплять их шпеньком. Верхний конец наружного костыля должен упираться в подмышечную впадину. Внутренний костыль должен упираться в промежность. Нижние концы костылей нужно установить так, чтобы они примерно на девять сантиметров были расположены ниже края подошвы пострадавшей конечности. После этого место, где соединяются бранши, должны прочно связаться бинтом. Это защищает от смещения при транспортировке. Через прорези в костылях вводятся три фиксационные ленты. Делается снаружи-внутрь, чтобы на тело пациента не осуществлялось давления краями шины.

Накладывать шину нужно начинать с прибинтовывания ее подошвы к стопе пациента. Обувь снимать не нужно, чтобы избежать пролежней и боли. В области пятки нужно особенно следить за прочностью фиксации. Подошва уже закрепленной шины имеет металлические боковые скобы, через которые нужно пропустить нижние концы костылей. Они соединяются подвижной поперечной планкой, которая есть на конце внутреннего костыля. Накладывать шину Дитерихса заканчивают завязыванием лент на талии, груди и бедре. Ее также необходимо укрепить бинтами на всем протяжении.

Тактика назначаемого лечения зависит от вида травмы.

  1. Трещина требует наложения гипсовой повязки, полного исключения физических нагрузок и строгого соблюдения постельного режима. Продолжительность лечения регулирует лечащий врач;
  2. Перелом, при котором затронута головка или шейка бедренной кости без смещения, лечится при помощи наложения гипсовой повязки и тазового пояса или шины Беллера, с целью максимального ограничения подвижности конечности;
  3. Демпфирующая шина назначается также при переломах со смещением. Форма кости восстанавливается, в конечность вставляется спица. Если попытки сращивания отломков не увенчались успехом, необходимо оперативное вмешательство;
  4. Лечение открытого перелома отличается от закрытого мерами по предупреждению инфекционного поражения. Маленькие осколки ликвидируются, оставшиеся составляются вместе.

Заживление длится не менее месяца. В процессе лечения проводится периодический, с интервалом около 7 дней, рентгеновский контроль состояния перелома.

Диафизарные переломы бедренной кости без смещения и переломы по типу зеленой ветки у детей лечат консервативно с помощью иммобилизации конечности кокситной гипсовой повязкой.

У пострадавших пожилого возраста, которые в тяжелой гипсовой повязке не в силах ходить с помощью костылей, кроме того, имеют противопоказания для гипсовой иммобилизации вследствие сопутствующих заболеваний и изменений в жизненно важных органах, методом выбора является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации или малоинвазивный остеосинтез внутрикостным гвоздем.

Переломы со смещением отломков с неблагоприятной для закрытой репозиции косой плоскостью и винтовые при отсутствии интерпозиции мягких тканей между отломками у пострадавших молодого возраста лечат скелетным вытяжением или аппаратами внешней фиксации.

А также двойные переломы с угрозой повреждения сосудисто-нервных стволов и в случае невозможности достичь закрытого сопоставления отломков подлежат открытому сопоставлению с последующим остеосинтезом внутрикостным блокировочным гвоздем по методу И.М. Рубленика или компрессионными пластинами.

Бедренная трубчатая кость выдерживает тяжёлые нагрузки, однако несмотря на прочность, структура способна сломаться или растрескаться. Объясняется это тем, что элемент очень длинный. При падении на твёрдый предмет или направленном ударе костная ткань не выдерживает. Особенно подвержены переломам пожилые люди, так как с возрастом элементы скелета становятся более хрупкими.

Факторы, повышающие вероятность перелома:

  • остеопороз — снижение плотности твёрдой ткани;
  • артроз — поражение костных и суставных участков;
  • гипотонус мышц — ослабление натяжения волокон;
  • нарушение контроля над телом — мозг не подаёт сигналы;
  • костная киста — доброкачественное образование похожее на опухоль.

Чаще с травмой сталкиваются женщины зрелого возраста. Это объясняется особенностью строения скелета. В отличие от мужской бедренной кости, женская имеет утончённую шейку. Кроме того, женщины чаще подвергаются перечисленным заболеваниям.

Отмечаются боль, потеря активной функции и деформация конечности, ротация дистальной части конечности наружу так, что внешний край стопы лежит на кровати.

Пальпация вызывает резкое обострение боли на высоте деформации и патологическую подвижность на месте деформации.

При переломах в нижней трети необходимо обращать внимание на цвет кожи стопы, голени, проверять наличие пульса на подколенной артерии, тыльной артерии стопы, температуру дистальных участков конечности. Бледность кожного покрова, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы и подколенной артерии, резкая боль, нарастающая в дистальных участках конечности, а позже – нарушение чувствительности с потерей движений стоишь, пальцев, указывает на нарушение кровообращения, то есть на повреждение подколенной артерии

Бледность кожного покрова, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы и подколенной артерии, резкая боль, нарастающая в дистальных участках конечности, а позже – нарушение чувствительности с потерей движений стоишь, пальцев, указывает на нарушение кровообращения, то есть на повреждение подколенной артерии.

На первый взгляд, некоторые диагностические трудности возникают при переломах бедренной кости без смещения или при поднадкостничных переломах по типу зеленой ветки у детей.

Но это только на первый взгляд. Внимательное клиническое обследование исключает возможность диагностической ошибки.

При ушибах пострадавшие активно нагружают травмированную конечность, осевая нагрузка, постукивание по пятке не вызывают обострения боли, кроме того, пострадавшие при ушибах активно, хотя с некоторой болью в месте ушиба поднимают, отводят, ротируют ногу.

При пальпации острота боли локализуется непосредственно в месте действия травмирующей силы.

При пальпации боль обостряется по всему периметру бедра в месте перелома, а при ушибах – только в месте непосредственного удара.

Аналогичные симптомы бывают при переломах бедренной кости по типу зеленой ветки у детей. Окончательный диагноз ставят после рентгеновского исследования.

В период иммобилизации лечебные процедуры и упражнения направлены на профилактику осложнений легочной и сердечно-сосудистой систем, а также желудочно-кишечного тракта и кровообращения в области перелома.

Назначаются упражнения для профилактики тугоподвижности в суставах и мышечной атрофии. Пациент выполнят движения пальцами ноги, вращения в голеностопном суставе (по всем плоскостям).

В первые две недели после перелома запрещаются изометрические напряжения мышц бедра из-за участия определенных мышц в смещении отломков. В этот период лечебные мероприятия направлены на расслабление мышечных групп и репозицию отломков.

В том случае, если по окончании данного периода на рентгенограмме очевидно сопоставление отломков, есть вероятность того, что врач назначит изометрические напряжения мышц бедра. Это упражнение стимулирует процесс восстановления и улучшает кровообращение в области перелома.

Через месяц после перелома пациент повышает интенсивность изометрических напряжений мышц бедра, а также их продолжительность – 5-7 секунд. В этот период напряжение мышц содействует компрессии отломков, укрепляет мышцы, улучшает кровообращение.

В этот период реабилитации возможно применение активных упражнений (или же с посторонней помощью) в коленном суставе во время скелетного вытяжения (если спица проведена через дистальный (нижний) метаэпифиз бедренной кости).

Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным. Сперва, пациент выполняет упражнение с помощью инструктора, далее самостоятельно.

Приблизительно через два месяца делается повторный снимок на рентгене, и в случае консолидации перелома снимают скелетное вытяжение.

После снятия иммобилизации лечебная гимнастика направлена на восстановление мышечного тонуса и увеличение амплитуды движений в коленном суставе. Больного подготавливают к вставанию, обучают ходьбе с костылями.

К общетонизирующей гимнастике добавляются движения пальцами ноги, вращения в голеностопном суставе, сгибания-разгибания в коленном суставе, изометрические напряжения мышц голени.

Эти упражнения можно выполнять как изолировано, так и вместе со здоровой ногой. Со временем число упражнений растет до 15-20, а повторения каждого из них до 10 раз. Занятия проводятся до четырех раз в день.

В данный период назначается массаж бедра и голени для улучшения кровообращения и восстановления тонуса мышц.

Ходьба с частичной нагрузкой на поврежденную ногу разрешается не раньше чем через 12-14 недель после травмы.

На оперированную конечность накладывают стандартную шину сроком на 10-12 дней. Назначаются общетонизирующие и дыхательные упражнения, а также движения пальцами ноги, вращения голеностопного сустава, идеомоторные упражнения, изометрическое напряжение мышц бедра и голени.

Спустя неделю после операции, разрешается осторожное выполнение сгибаний-разгибаний в коленном суставе, для это гамачок стандартной шины заменяют на съемный

Шины снимают примерно на двенадцатый день после операции, нога находится в горизонтальной плоскости постели. К предыдущим упражнениям добавляют сгибания-разгибания конечности в коленном суставе с опорой стопы на плоскость постели, приведение конечности со скольжением по плоскости постели.

Пациент принимает исходное положение сидя на кровати и выполняет сгибания-разгибания ноги в коленном суставе. Необходимо удерживать ногу на весу в течение 5-7 секунд.

После консолидации перелома, больного обучают ходьбе на костылях без нагрузки на пострадавшую ногу.

Рентгенографические исследования – один из методов изучения анатомии скелета. Остеогенез бедренной кости – длительный процесс, завершающийся к 16-20 годам. Первичная точка образуется в диафизе на 2-м месяце развития эмбриона. Вторичные точки – в различное время.

Так, одна из них в дистальном эпифизе зарождается на конечных неделях внутриутробного развития. Между первым и вторым годами жизни ребёнка появляется точка окостенения верхнего эпифиза. Большой вертел начинает осси-фикацию с 3 лет, малый – с 8. Устойчивость к переломам, за которую отвечает качество костной ткани, закладывается в юном возрасте.

источник