Меню Рубрики

Аллопластика кости что это такое

Аллопластическое замещение дефекта после обширной или сегментарной резекции суставного конца кости является сложным хирургическим вмешательством. Поскольку производят пересадку от одного человека другому, то, естественно, наблюдаются иммунологические реакции в виде замедленного процесса и переломов или фрагментации трансплантатов, которые являются истинными осложнениями. Рассматривать их вместе с нагноительными процессами, возникающими из-за использования инфицированного трансплантата или перехода воспаления с мягких тканей на аллотрансплантат, нельзя. Не следует также объединять их и с наблюдаемыми иногда несращениями в тех случаях, когда были использованы порочные методы соединения массивного суставного аллотрансплантата с концом кости больного или методика соединения была выполнена с допущением грубых технических ошибок. Считаем нужным еще раз повторить, что при костной аллопластике организм не имеет возможности устранить, скомпенсировать ошибки, допущенные хирургом. В связи с этим, если операция аллотрансплантации суставного конца длинной трубчатой кости или участка диафиза кости была произведена с какими-либо ошибками, это и нужно расценивать как неудачу в результате ошибки.

Мы ни разу при выполнении более 300 операций аллопластики массивных костных аллотрансплантатов не наблюдали неспаяния конца аллотрансплантата с костью больного. Даже если при первой операции были допущены технические ошибки и сращения не наступило, то, исправив эти недостатки во время второй операции, мы добивались хорошего сращения.

Рассасывание массивного аллотрансплантата, а также его переломы и фрагментация — это истинные осложнения, борьба с которыми в настоящее время очень трудна. Если в первый период применения аллопластики мы наблюдали 10 больных, у которых первично не наступило сращения, то с 1969 г., после того как начали применять метод заточки конусными фрезами, только у одного больного не было сращения из-за наступившего в первые недели после операции перелома на месте соединения.

Переломы трансплантатов мы наблюдали у 24 больных. Наиболее типичным является перелом в месте соединения трансплантата с костью больного. Это результат плохо выполненного соединения со значительной щелью между отломками, когда образованная мозоль непрочна и деформация может наступить или в результате травмы, или же при обычной нагрузке на ногу. Во избежание этого мы усовершенствовали технику соединения костей, а также осуществляли интрамедуллярно фиксацию отломков прочным титановым штифтом.


Рис. 35.6. Иммунологический конфликт (а), рассасывание головки плечевой кости (аллотрансплантата), богатой жировым костным мозгом (б).

У 8 больных отломки аллотрансплантата срослись за счет костной мозоли, возникшей из новообразованной кости, заместившей поверхностный слой аллотрансплантата. У 7 больных вместо аллотрансплантатов были использованы эндопротезы, у 6 — повторно пересажены аллотрансплантаты и 3 больных предпочли пользоваться ортопедическими аппаратами. Рассасывание трансплантатов на значительном протяжении наблюдалось у 18 больных (у 7 с аллопластикой дистального конца лучевой кости, у 9 — проксимального конца плечевой кости и у 2 — нижнего конца бедренной кости). При рассасывании аллотрансплантата дистального конца лучевой кости 4 больным пересажены аутотрансплантаты, 4 больным с рассасыванием аллотрансплантата проксимального конца плечевой кости (рис. 35.6) — эндопротезы нашей конструкции, при этом у одного больного — при наличии гнойного свища и фрагментации аллотрансплантата. Одной больной с рецидивом атипично протекавшей хондробластомы, оказавшейся светлоклеточным вариантом хондросаркомы, пришлось выполнить плечелопаточную резекцию. Трем больным был пересажен эндопротез с коленным суставом. Нагноительный процесс с распространением на аллотрансплантат наблюдался у 23 больных.

Очень тяжелым осложнением было нагноение в мягких тканях, окружающих трансплантат. Его причинами явились:

• пересадка инфицированного аллотрансплантата;
• некроз краев операционной раны или просто инфицирование раны;
• применение аппаратов наружной компрессии и дистракции, при этом инфекция проникала по спицам.

Самыми трудно преодолимыми осложнениями были иммунологическая несовместимость, а также сопровождавшее этот процесс частичное рассасывание аллотрансплантата и как следствие — переломы и фрагментация.

Нам предстоит оценить результаты аллотрансплантации суставного конца кости у 283 больных по онкологическому и функциональному результату. Резекция и пересадка консервированного конца длинной трубчатой кости была произведена 103 больным со злокачественными опухолями, 3 — с эхинококкозом кости, 1 больному — с метастазом гипернефромы. В различные сроки после операции умерло 42 человека, из них 8 из 40 больных с хондросаркомой, 5 из 20 со злокачественной остеобластокластомой, 6 из 19 — паростальной саркомой, все 9 больных с остеогенной саркомой, 5 из 8 — с фибросаркомой, все 3 больных с синовиальной саркомой, 2 — с ретикулосаркомой, 1 — с миеломной болезнью, 2-е сосудистыми злокачественными опухолями и 1 больной — с метастазом гипернефромы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что сохранные операции при правильно определенных показаниях дают результаты не хуже, чем при ампутациях и экзартикуляциях, позволяя одновременно у 60 % больных сохранить конечность, у 48 % хорошо функционирующую.

176 больных с доброкачественными опухолями, которым были произведены резекция и замещение дефекта аналогичным суставным аллотрансплантатом, живы. Местный рецидив, потребовавший ампутации конечности, отмечен у 7 человек.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

источник

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (греч, plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов. Существует три основных вида К. п.: аутопластика (см.), при к-рой используют собственные кости оперируемого; аллопластика [прежний термин — гомопластика (см.)], когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду, и ксенопластика [прежний термин — гетеропластика (см.)] — пересадка кости, взятой от организма другого биол. вида. К. п. может быть свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости, и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью. К. п. применяется: как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости; для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, напр, как дополнение при металлоостеосинтезе; как комбинированная К. п., когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.

Попытки пересадки костной ткани человеку производились в глубокой древности. Научно обоснованные пластические пересадки кости были начаты в 19 р. Вальтер (Ph. Walther, 1821) и Вольфф (J. Wolff, 1863) сообщили об успешной трансплантации костных отломков черепа. Макъюин (W. Macewen, 1882) удалил у трехлетнего мальчика почти весь диафиз плечевой кости, пораженной остеомиелитом. Через два года образовавшийся дефект плечевой кости был замещен аллотрансплантатом, полученным из ампутированной конечности другого больного. А. Понсе (1887) при лечении ложного сустава большеберцовой кости произвел пересадку фаланги большого пальца стопы, взятого из ампутированной конечности.

Основоположником костно-пластической хирургии в нашей стране является Н. И. Пирогов, который в 1852 г. произвел ампутацию стопы, пересадив на резецированную суставную поверхность большеберцовой кости задний отдел пяточной кости вместе с мягкими тканями. Своей операцией Н. И. Пирогов положил начало трансплантации кости на питающей ножке.

В 1858 и 1867 гг. появились экспериментальные исследования Оллье (L. Ollier), посвященные свободной пересадке костных фрагментов. Оллье считал, что аутотрансплантат приживает, растет и функционирует в организме. Главное значение при этом он придавал надкостнице, считая, что при пересадке кости без надкостницы трансплантат погибает. Об этом также писали в своих работах Е. И. Богдановский (1861) и И. А. Бредихин (1862). Новым этапом развития учения о К. п. были экспериментальные исследования И. В. Радзимовского (1881). Он установил, что после пересадки остеоциты погибают, а костная ткань рассасывается, постепенно замещаясь новообразованной костью из прижившей надкостницы. При пересадке кости, лишенной надкостницы, процесс регенерации происходит, но более замедленно. В своих опытах с пересадкой мертвых костей И. В. Радзимовский показал роль костного ложа в регенераторных процессах. Эти важные данные были затем подтверждены исследованиями Барта, Маршана, Аксхаузена (A. Barth, G. Marchant, G. Axhausen) и др. B 1895 г. Барт пришел к выводу, что пересаженные кости при любом виде пластики всегда погибают целиком со своей надкостницей и костным мозгом. Трансплантаты постепенно рассасываются и одновременно замещаются новообразованной костью. Процесс регенерации при этом всегда исходит из костного ложа и идет по типу «ползущего» постепенного замещения омертвевшей костной ткани. Трансплантат активно не участвует в процессе регенерации, а является раздражителем для остеобластов костного ложа. Хотя эти взгляды Барта получили широкое распространение, однако его выводы о полной гибели трансплантата встретили возражения. В 1909 г. в своих работах Аксхаузен утверждал, что при аутопластике постепенно погибает почти вся костная ткань трансплантата, однако при этом сохраняют свою жизнеспособность клетки надкостницы и костного мозга. Они и служат главными источниками новообразования кости. Аксхаузен считал поэтому, что лучшим материалом для костной пластики является аутотрансплантат, взятый с надкостницей и костным мозгом. Мертвая костная ткань трансплантата рассасывается остеокластами и замещается новообразованной остеоидной тканью, переходящей потом в костную ткань.

В 1910 —1914 гг. H. Н. Петровым, Н. И. Башкирцевым и А. А. Немиловым были произведены эксперименты для выяснения вопроса об источниках регенерации пересаженной кости. Согласно этим исследованиям, при свободной пластике костей постепенно отмирают все элементы трансплантата.

В образовании новой кости принимают участие как клеточные элементы костного ложа и отчасти самого трансплантата, так и клетки окружающей внекостной соединительной ткани. Костный трансплантат, как правило, постепенно замещается костной тканью, происходящей из тканей ложа реципиента, сам же трансплантат исполняет роль каркаса для этого регенерата.

Считается установленным, что костная ткань трансплантата при пересадке хотя и лишается своих остеоцитов, но сохраняет свои жизненные свойства в основном веществе, проявляющиеся в процессах рассасывания и созидания. Ткань трансплантата, рассасываясь, замещается новообразованной костью. Этот процесс означает не гибель трансплантата в обычном понимании этого слова, а перестройку его, т. е. процесс физиологический. Возникающий на основе трансплантата регенерат не является его полной копией. Форма регенерата определяется функц, особенностями области трансплантации. Для ауто- и аллопластики характерны общие закономерности регенерации, но при аллопластике она протекает более замедленно, что связано с необходимостью преодоления иммунол, несовместимости ткани (см. Несовместимость иммунологическая). Поэтому более благоприятными для К. п. являются аутотрансплантаты. Быстрее других перестраиваются трансплантаты, богатые спонгиозной тканью,— их используют преимущественно для стимулирования регенерации. Вид трансплантата определяется целью К. п. Так, при лечении ложных суставов применяют прочные массивные кортикальные трансплантаты. Для замещения костных полостей обычно применяют фрагментированные трансплантаты в виде щебенки или стружки. Трансплантаты берут обычно из большеберцовой кости, из крыла подвздошной кости и реже из других костей. Несмотря на то что по биол, свойствам аутопластика является лучшим методом, она не может полностью удовлетворить возрастающие запросы костно-пластической хирургии из-за своих ограниченных возможностей в смысле количества, размеров и формы трансплантатов. Поэтому все большее значение в травматологии и ортопедии приобретает костная аллопластика.

Способы заготовки и консервации аллогенной костной ткани изучены подробно, благодаря чему алло-трансплантация широко вошла в практику костно-пластической хирургии. Разработаны методы консервации трансплантатов в жидких и плотных средах, консервации охлаждением, замораживанием, лиофилизацией и т. д. (см. Консервирование органов и тканей). Большое практическое значение имела организация костных банков для заготовки и хранения аллотрансплантатов. Определенное распространение получила разновидность аллопластики — брефопластика (см.).

Ксенопластика применяется крайне редко. Ксеногенные ткани заготавливают для клин, целей от животных. Ксенотрансплантаты используют в виде вываренной, мацерированной или консервированной кости. Антигенные свойства ксеногенных тканей, как и аллотрансплантатов, могут быть в значительной степени ослаблены консервированием. Ксенотрансплантаты также замещаются новообразованной костью, но этот процесс длится значительно дольше, чем при аутопластике. В связи с этим возможно (при необходимости) сочетание медленно рассасывающегося ксенотрансплантата как фиксатора и более ценного в биол, отношении аутотрансплантата.

Костная ауто- и аллопластика показана при оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей, при проведении переднего или заднего спондилодеза (см.), артродеза (см.), пластических операций на суставах, при ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.

Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных аллотрансплантатов больших размеров.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

Читайте также:  Вики динозавра и их кости

Общие требования, предъявляемые к технике операции, сводятся к строгой асептике, бережному обращению с тканями, тщательной остановке кровотечения, правильной подгонке трансплантата для плотного его контакта с ложем реципиента на возможно большей площади, тщательному покрытию его мягкими тканями с послойным ушиванием раны и наложением фиксирующей повязки. Выбор способа К. п. определяется в основном особенностями местного процесса.

Внедрение в практику ультразвуковых инструментов для резки и соединения костей значительно облегчило выполнение многих костнопластических операций. С помощью ультразвука стало возможным готовить трансплантаты и ложе для них любой необходимой формы, а также прочно соединять костные фрагменты (см. Ультразвук в травматологии).

Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1 —1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами (рис. 1).

Пластику по Гревсу—Бруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После поднадкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.

Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.

Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости (рис. 2).

Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом (см.). Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто-или аллотрансплантат из компактного вещества кости и фиксируют его кетгутом (рис. 3). Этот метод часто применяют при диафизарных ложных суставах без большого укорочения.

Костнo-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике травматологии и ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция. В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.

Интраэкстрамедуллярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).

Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.

Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.

Несвободная пластика. Для замещения дефекта одной из двух парных костей голени (большеберцовой) или предплечья (лучевой кости) производят несвободную пересадку одной кости в другую. Напр., метод Гана заключается в замещении дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой. После пересадки малоберцовая кость значительно утолщается и выполняет функцию большеберцовой кости. Операцию производят в два этапа. Обнажают проксимальный фрагмент большеберцовой кости и на передней ее поверхности выдалбливают желоб, в который помещают дистальный конец резецированной на этом же уровне малоберцовой кости. Вторым этапом производят подобную же операцию и на дистальных фрагментах большеберцовой и малоберцовой костей.

Реконструктивная костная пластика. К. п. входит составным элементом в различные реконструктивные операции, напр, исправление деформаций, замещение суставных концов костей, удлинение конечности и др. Исправление деформации и удлинение кости производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов (методы Илизарова, Дедовой, Вассерштейна) или с помощью различного вида остеотомий (методы Богданова, Богораза, Шпрингера).

Метод замещения дефектов трубчатых костей путем удлинения одного из отломков был предложен Г. А. Илизаровым в 1967 г. Он основан на том, что постепенная дистракция костных отломков активизирует костную регенерацию на месте возникновения диастаза. Производят косую остеотомию одного из отломков, чаще всего в области верхнего метаэпифиза. Отделенный фрагмент низводят в зону дефекта направляющими спицами по 0,25 мм 3—4 раза в день до контакта с противостоящим концом отломка. После окончания дистракции создают компрессию на стыке отломков (рис. 5).

Оперативное удлинение голени по методу Дедовой заключается в Z-об-разном удлинении пяточного (ахиллова) сухожилия, сухожилий длинной, короткой малоберцовой мышц и передней большеберцовой, косой остеотомии малоберцовой кости, Z-образной остеотомии большеберцовой кости с фиксацией костных фрагментов на дистракционном аппарате Гудушаури. Удлинение следует начинать не ранее 10— 12 дней после операции и проводить его постепенно. По окончании периода растяжения конечность фиксируют тем же аппаратом в течение 3 мес.

Метод Вассерштейна — дистракционно-компрессионным метод удлинения бедра или голени при укорочении конечности не менее 4 см с применением трубчатого аллотрансплантата. Операцию производят в два этапа. Сначала удлиняют сухожилия функционирующих мышц, а затем делают поперечную остеотомию бедренной кости и вводят интрамедуллярно металлический штифт. С помощью дистракционного аппарата через 7 дней после операции производят дистракцию ежедневно по 2 мм до величины необходимого удлинения. На втором этапе диастаз между отломками замещается костным трубчатым аллотрансплан-татом. На трансплантате предварительно создается продольный паз соответственно толщине сечения металлического штифта. Отломки с трансплантатом подвергают компрессии тем же аппаратом.

Сегментарная остеотомия по Богданову заключается во множественном поперечном рассечении кости, исправлении деформации и фиксации костных фрагментов металлическим штифтом, который создает условия для восстановления структуры и формы трубчатой кости.

Сегментарная остеотомия по Богоразу производится при необходимости исправления укорочения и искривления бедра. Бедренную кость чрезнадкостнично рассекают двумя сечениями на косые сегменты и затем подвергают дистракции скелетным вытяжением.

Операцию Шпрингера производят для исправления больших рахитических искривлений голени. Поднадкостнично обнажают и резецируют большеберцовую кость у верхней и нижней границы искривления. Свободный фрагмент кости вынимают и распиливают на сегменты высотой в 1—2 см. Малоберцовую кость пересекают и голень выравнивают. В периостальный футляр укладывают один за другим костные сегменты в одну линию, для чего часть из них поворачивают на 180°.

Библиография: Виноградова Т. П. и Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка , костей, М., 1974, библиогр.; Волков М. В. Костная патология детского возраста, с. 65, М., 1968; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов Костей, М., 1975, библиогр.; Коваленко П. П. Клиническая трансплантология, Ростов н/Д., 1975, библиогр.; Консервирование и трансплантация тканей и органов, под ред. Г. Крыстинова, пер. с болг., т. 2, с. 203, София, 1975, библиогр.; Надеин А. П. Биологические обоснования трансплантации костной гомоткани и методы ее консервации, Л., 1969, библиогр.; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Радзи-мовский И. В. О реплантации и трансплантации костей, дисс., Киев, 1881; T к а-ч e н к о С. С. Костная гомопластика, Л., 1970, библиогр.; Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии, под ред. Г. А. Илизарова, в. 2, Курган, 1976; Axhausen G. Die histologischen und. klinischen Gesetze der freien Osteoplastik auf Grund von Tierversuohen, Arch. klin. Chir., Bd 88, S. 23, 1909; Cech O. Paklouby dlouhych kosti, Praha. 1976; I n-c 1 a n A. Use of preserved bone graft in orthopaedic surgery, J. Bone Jt Surg.,v. 24, p. 81, 1942; Oilier L. Traite experimental et clinique de la regeneration des os et de la production artificielle du tissu osseux, t. 1—2, P., 1867.

В. А. Чернавский, А. С. Имамалиев.

источник

Реабилитация больных после костнопластических операций, будь то аутопластика, аллопластика или гомотрапсплантация костной ткани, имеет большое значение для восстановления полноценной функции конечности.

При операции на кости требуется определенный период прочной иммобилизации гипсовой повязкой, компрессионным аппаратом до завершения сращения костных фрагментов. Этот период отрицательно сказывается на функции мышц и суставов. Нередко патологический процесс в кости сопровождается и изменениями в мышцах (при таких диспластических процессах, как несовершенное костеобразование, фиброзная остеодисплазия и др.), поэтому восстановление ослабленной или утраченной функции мышц является важной задачей послеоперационного периода.

Лечебная физкультура (активные и пассивные движения в суставах, опорная нагрузка на нижние конечности), массаж, механотерапия, аппаратотерапия (с помощью наружных ортопедических аппаратов, дистракционно-шарнирных аппаратов Волкова — Оганесяна и др.), трудотерапия (с элементами иглотерапии у детей), физиотерапия, гидротерапия — все это способствует восстановлению кровообращения, трофики и функции конечности.

Дистракционно-шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна для лечения контрактур и анкилозов коленного сустава

При заболеваниях суставов в последние 2 года мы с успехом применяем дистракционио-шарнирные аппараты Волкова — Оганесяна, предложенные для коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного и межфалангового суставов.

Сохраняющаяся щель сустава и движения (сначала пассивные, а затем активные) способствуют восстановлению утраченных движений. Опыт лечения 70 суставов позволяет широко рекомендовать эту методику не только после операции артропластики, но и для исправления деформации в суставах без всякой операции. С первых дней после операции нами проводится комплекс лечебной физкультуры с целью восстановления нормального тонуса и мышечной силы.

Девочка 2,5 лет с врожденным вывихом в коленных суставах

Рентгенограмма одного из коленных суставов у ребенка с врожденным вывихом голени

После наших реконструктивных операций на проксимальном конце бедренной кости Н. А. Тенк предложила и использовала разгружающий аппарат, который обеспечивает в начале его применения полную фиксацию тазобедренного сустава, а иногда и всей конечности, а также полную ее разгрузку при опоре на аппарат и ходьбе без костылей.

С помощью этого аппарата можно добиться полной подкосоустойчивости оперированной конечности и возможности тренировать движения во всех суставах конечности в соответствии с показаниями сначала в коленном и голеностопном суставах, а затем в тазобедренном без снятия частичной разгрузки конечности при опоре и ходьбе. На основании результатов наших наблюдений мы пришли к заключению о нецелесообразности длительных сроков иммобилизации у детей после костнопластических операций.

Рентгенологические изменения при костной пластике у детей показали возможность сокращения сроков иммобилизации оперированной конечности, а это в свою очередь обеспечило хорошие функциональные результаты.

«Болезни костей у детей», М.В.Волков

Методика гомопластики кости тонкими множественными кортикальными пластинами применима при метадиафизарных поражениях. При разрушении кости опухолью или при поражении диспластическим процессом суставного конца кости требуется пересадка цельного гомотрансплантата. Его перестройка происходит в более длительные сроки, хотя период фиксации конечности для получения хороших движений в суставе не удлиняется, лишь позже назначается нагрузка на нижнюю конечность. На верхней…

Изучение 10-летнего опыта гомотрансплантации костной ткани в ЦИТО показало, что кость не является такой индифферентной в иммунологическом отношении тканью, как было принято считать ранее. Так, результаты 150 операций по пересадке гомологичных суставных концов или массивных диафизарных гомотрансплантатов свидетельствуют о том, что в 20 % случаев развиваются осложнения — некроз части гомотрансплантата или полное его отторжение….

Читайте также:  Твои милые кости ломались о трубы значение

М. П. Григорьева и И. И. Копелян (1972) установили с помощью метода культивирования лейкоцитов, что пересадка костей и суставов человеку, как и другие виды гомотрансплантации, сопровождается увеличением в крови числа лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам трансплантата, но при пересадке кости это происходит позже, чем при пересадке кожи или почки. Это наблюдение является принципиальным, так как позволяет…

Аспектом иммунологических исследований при пересадке кости явилась наша работа по предупреждению иммунологического конфликта при костной гомопластике. Клинически последний состоит в возникновении к концу первого года остеопороза трансплантата и лизиса его с периферии (по ширине кости и с конца — для суставного трансплантата), в появлении сукровичной стерильной флюктуирующей жидкости под кожей оперированного участка и открытии раны….

Наряду с широким применением гомокости в детской практике мы не исключаем возможности использования аутокости в случаях, когда к этому есть показания: при оперативном устранении повторно оперируемых ложных суставов, при фиксации позвоночника (по поводу разрушенных тел позвонков) и др., включая передний спондилодез. Аутопластику мы применяли также при оперативных вмешательствах на голени с использованием малоберцовой кости вместо…

источник

Резюме. Адекватное восстановление функции пораженной конечности — одна из самых важных задач современной онкоортопедии. Существует множество вариантов замещения пострезекционных дефектов костей и суставов: от биологических материалов до искусственных эндопротезов. Каждый метод имеет свои четкие показания. Различные методики костной аллопластики на данный момент широко используются в онкоортопедии. Проанализированы результаты лечения 74 пациентов с онкопатологией длинных костей, которые проходили лечение в клинике ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН Украины». Всем больным проводили костную аллопластику пострезекционных дефектов длинных костей с использованием различных методик. Определены показания к каждой методике замещения пострезекционных дефектов костей. Инфекционных осложнений не отмечено. Выявлено 2 случая рецидива опухоли и 1 — отсутствия сращения аллотрансплантата и кости реципиента. Использование аллокомпозитного эндопротезирования позволяет замещать сегментарные костно-суставные дефекты, повышать стабильность эндопротеза, восстанавливать резецированные участки костной ткани и сокращать риски повторных ревизионных оперативных вмешательств.

Проблема замещения пострезекционных дефектов длинных костей различных размеров и локализаций всегда была, есть и будет актуальной для ортопедов всего мира. Это связано с тем, что постоянно ведутся работы по углублению знаний о биологических особенностях и клиническом течении роста отдельных видов опухолей костей, развитию полихимиотерапии в лечении при злокачественных опухолях и, следовательно, повышению выживаемости пациентов. Адекватное восстановление функции пораженной конечности — одна из самых важных задач современной онкоортопедии. Существует множество вариантов замещения пострезекционных дефектов костей и суставов: от биологических материалов до искусственных эндопротезов. Каждый метод имеет свои четкие показания, свои достоинства и недостатки. Применение аллотранс­плантатов остается одним из основных методов реконструкции костной ткани в костной онкологии. Сообщения о широком применении аллотрансплантации в лечении больных с опухолями костей встречаются в многочисленных зарубежных и отечественных источниках литературы. Используются различные варианты аллотрансплантатов: от костных «чипсов» до массивных структурных трансплантатов с сохранением на них мест прикрепления связок и сухожилий. Аллопластику в настоящее время все чаще сочетают с керамопластикой, костной аутопластикой, эндопротезами (аллокомпозитное эндопротезирование) [1–5].

В ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН Украины» методика использования консервированных аллотрансплантатов берет свое начало от первой удачно проведенной операции Н.П. Новаченко в 1946 г. по поводу замещения дефекта нижней трети бедренной кости. В последующем эта идея была активно развита такими учеными, как А.А. Корж, В.Д. Чаклин, Р.Р. Талышинский, Н.И. Кузьмин и др., которые разработали и внедрили в практику «радикально-сохраняющие» операции. Особенно интересным представляется изучение вопросов наиболее раннего и эффективного восстановления функции конечности и суставов за счет модификации и усовершенствования оперативной техники, способов фиксации аллотрансплантатов к кости реципиента, разработки методов профилактики осложнений данного оперативного вмешательства. В нашем институте разработан способ консервирования аллотрансплантатов, что позволило значительно снизить процент инфекционных осложнений и добиться до 80% положительных результатов. Накопленный в институте опыт позволяет продолжать работу по применению биореконструктивных органосохраняющих операций при опухолевых процессах в костях [6–8].

Цель работы — проанализировать результаты различных видов хирургических вмешательств с использованием костных аллотрансплантатов, применяемых в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко НАМН Украины» в настоящее время.

В клинике института за период 2013–2016 гг. находились на лечении 74 пациента, у которых применяли костную аллопластику. Средний возраст больных составил 21,4±10,7 года (диапазон 3–68 лет). Распределение по полу было следующим: 52% мужчин и 48% женщин. Среди наиболее часто выявляемых нозологических единиц были аневризмальная костная киста (40 случаев), фиброзная дисплазия (15 пациентов), доброкачественные опухоли костей (14 случаев) и злокачественные костные опухоли (5 больных).

Из всех видов хирургических вмешательств с применением аллотранс­плантатов в данной группе пациентов использовали: широкую резекцию (околосуставную) с замещением пострезекционного дефекта структурным кортикально-губчатым аллотрансплантатом (11 больных), пристеночную резекцию с замещением дефекта кости «чипсами» из костного аллотрансплантата (58 пациентов) и сегментарную резекцию кости с аллокомпозитным эндопротезированием (2 пациента) или замещением дефекта кости диафизарным аллотрансплантатом (3 пациента) (таблица).

Таблица. Виды хирургических вмешательств в зависимости от нозологической формы

Диагноз Пристеночная резекция + «чипсы» из костного аллотранс­плантата Широкая резекция + структурный аллотранс­плантат Сегментарная резекция кости + аллокомпозитное эндопротезирование Сегментарная резекция кости + диафизарный аллотрансплантат
Костная киста 38 2
Фиброзная дисплазия 11 4
Доброкачественные опухоли 9 5
Злокачественные
опухоли
2 3
Всего 58 11 2 3

Показаниями к выполнению пристеночной резекции и замещения дефекта кости «чипсами» из аллотрансплантата являлось наличие доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний небольших размеров (менее половины поперечника кости) в пределах кортикального слоя кости. Техника операции традиционная: после выполнения пристеночной резекции, удаления опухоли производилось замещение образовавшейся полости «аллочипсами», импактируемыми в костный дефект очень плотно. Данная методика в некоторых случаях дополнялась керамопластикой (использовались гранулы гидроксил­апатитовой керамики и/или блоки корундовой керамики) или аутотрансплантатами. Чаще такую комбинированную пластику применяли у более взрослых пациентов.

Пациент К., 40 лет, обратился в клинику с жалобами на боль в области проксимального отдела правой голени. Боль появилась после травмы (прямой удар) и беспокоила в течение 3 мес. На рентгенограммах и компьютерной томограмме правой голени определялся очаг литической деструкции верхней трети большеберцовой кости с четкими краями, без нарушения целостности кортикального слоя (рис. 1). По данным биопсии патологического очага, клинико-рентгенологическим данным установлен диагноз: аневризмальная костная киста проксимального отдела правой большеберцовой кости. Произведено оперативное вмешательство: пристеночная резекция, удаление образования, замещение пострезекционного дефекта верхней трети большеберцовой кости аллотрансплантатом («чипсами») в сочетании с комбинацией гранул гидроксилапатитовой керамики и корундового блока (рис. 2). В послеоперационный период производили иммобилизацию нижней конечности ортезом в положении максимального разгибания в течение 1 мес. После снятия иммобилизации — лечебная физкультура и разработка движений в коленном суставе. На контрольном осмотре через 1 год отмечается полная функция коленного сустава, на рентгенограммах — перестройка костно-керамического имплантата (рис. 3).

Показаниями к широкой резекции с замещением дефекта кости структурным аллотрансплантатом были доброкачественные опухоли больших размеров с поражением одного из кортикальных слоев кости или доброкачественные опухоли с агрессивным течением. Наиболее частой локализацией в данных случаях был дистальный метаэпифиз бедренной кости с эксцентричным расположением опухоли (преимущественное поражение одного из мыщелков). Выполнялось удаление опухоли путем широкой резекции с устранением пораженного мыщелка. Во всех случаях сохранялся суставной хрящ на пораженной стороне кости. Затем сформированный по размеру и форме дефекта кости структурный кортикально-губчатый аллотрансплантат плотно имплантировали в зону новообразования и фиксировали к материнскому ложу при помощи винтов.

Пациент Б., 34 года, поступил в клинику с жалобами на боль в области нижней трети правого бедра. Симптомы появились без видимой причины и беспокоили на протяжении 3 мес. На рентгенограммах правого бедра определялась литическая ячеистая деструкция внутреннего мыщелка правой бедренной кости (рис. 4). Клинико-рентгенологически и патоморфологически установлен диагноз: липома внутреннего мыщелка правой бедренной кости. Произведена операция — широкая резекция, замещение пострезекционного дефекта внутреннего мыщелка бедренной кости структурным аллотрансплантатом с его фиксацией тремя винтами (рис. 5). Послеоперационный патоморфологический диагноз подтвердился. Иммобилизацию нижней конечности ортезом проводили также в течение 1 мес, после чего пациент прошел реабилитационное лечение. Через 6 мес после операции отмечается полное восстановление функции коленного сустава, на контрольных рентгенограммах — процесс консолидации аллотрансплантата с костью реципиента (рис. 6).

Показанием к выполнению сегментарной резекции кости и последующего аллокомпозитного эндопротезирования были злокачественные опухоли длинных костей с различным объемом поражения кости, но без большого мягкотканного компонента и без вовлечения в опухоль сосудисто-нервного пучка. Удаление опухоли производили согласно общепринятым правилам абластики, в виде сегментарной резекции «en block». Замещение пострезекционного дефекта выполняли массивным структурным аллотрансплантатом с дополнительным использованием индивидуального эндопротеза (при поражении метаэпифизарных зон костей) или интрамедуллярного стержня либо накостной пластины (при поражении диафизарных зон костей). Преимуществами данного метода биологической реконструкции дефектов костей являются: возможность заместить большие пострезекционные костно-суставные дефекты без использования массивных индивидуальных модульных эндопротезов, максимально сохранить костную ткань и быстро восстановить функцию пораженной конечности.

Пациент Я., 11 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в области левого тазобедренного сустава, усиливающуюся при движениях. Из анамнеза известно, что в возрасте 5 лет у пациента диагностирована саркома Юинга проксимального отдела левой бедренной кости, T2N2M0, II клиническая группа, II стадия (рис. 7). Пациент прошел неоадъювантную полихимиотерапию, выполнена операция — удаление опухоли «en block», замещение пострезекционного дефекта верхней половины бедренной кости аутотрансплантатом (малоберцовой костью) и фиксацией его пластиной. После операции проведена адъювантная полихимиотерапия. Через 6 лет отмечается хороший онкологический результат (отсутствие метастазов и локальных рецидивов опухоли), однако зафиксированы лизис аутотрансплантата и миграция пластины в вертлюжную впадину (рис. 8). В институте произведено оперативное вмешательство: удаление пластины и фрагментов аутотрансплантата, индивидуальное аллокомпозитное эндопротезирование (рис. 9–11). Через год после операции на рентгенограммах отмечается полное сращение аллотранс­плантата с костью реципиента (рис. 12), отсутствие клинических послеоперационных осложнений, укорочение левой нижней конечности, удовлетворительная функция левого тазобедренного сустава. В последующем пациенту планируется ревизионное эндопротезирование проксимальных ⅔ левой бедренной кости «растущей» конструкцией с использованием минимальных модулей эндопротеза. Аллокомпозитное эндопротезирование максимально позволило сохранить костную ткань диафиза бедренной кости.

Пациент М., 33 года, обратился в институт с жалобами на боль в области средней трети левого бедра. Из анамнеза известно, что первичное обращение за медицинской помощью было по месту жительства, где произведена биопсия патологического очага бедренной кости и стабилизация патологического перелома стержневым аппаратом внеочаговой фиксации (рис. 13). Пациент был направлен в клинику института. Установлен патоморфологический диагноз: злокачественная фиброзная гистиоцитома левой бедренной кости T2N2M0, II клиническая группа, II стадия. Проведена неоадъювантная полихимиотерапия. Выполнена операция — удаление опухоли «en block» (сегментарная резекция), замещение пострезекционного дефекта бедренной кости алло-, аутотрансплантатами. Из особенностей оперативного вмешательства: использовали структурный диафизарный аллотрансплантат, в который был помещен расщепленный ауто­трансплантат из малоберцовой кости. Дополнительно вторая часть расщепленного аутотрансплантата была уложена снаружи и перекрывала зоны соединения аллотрансплантата и бедренной кости. Трансплантаты фиксировали к кости реципиента при помощи накостной пластины (рис. 14, 15). Иммобилизацию нижней конечности ортезом производили в течение 2 нед, до заживления раны. В послеоперационный период — разработка движений в коленном суставе, ограничение осевой нагрузки, адъювантная полихимиотерапия.

Во всех проанализированных 74 случаях инфекционных осложнений не зафиксировано, у 2 пациентов отмечали рецидив опухоли и рассасывание аллотрансплантата (оба случая с широкой резекцией мыщелка бедренной кости и аллопластикой), в 1 случае — отсутствие сращения аллотрансплантата с костью реципиента в зоне дистальной фиксации (при диафизарном дефекте большеберцовой кости).

Таким образом, применение аллопластики для замещения пострезекционных дефектов длинных костей у пациентов с опухолями костей получило свое дальнейшее развитие, а диапазон операций расширился за счет различных комбинаций аллотрансплантатов с керамическими имплантатами, металлоконструкциями и индивидуальными опухолевыми эндопротезами.

Читайте также:  Трещат кости что это такое как лечить

Основным условием успешной аллопластики при всех видах ее применения является плотное прилегание поверхности аллотрансплантата к ложу кости реципиента и стабильная его фиксация, что позволяет получить хорошее сращение трансплантата с материнским ложем и адекватную перестройку костной ткани в зоне дефекта.

Аллопластика уже много десятилетий является одним из основных методов замещения пострезекционных дефектов длинных костей у пациентов с опухолевыми поражениями. За все время применения этого метода произошла его эволюция, были проанализированы различные осложнения и неудачи, разработаны показания к выполнению аллопластики в различных объемах и комбинациях — от костных «чипсов» до аллокомпозитного эндопротезирования.

Использование аллопластики имеет ряд преимуществ перед другими методами замещения дефектов костей: сокращение времени операции по сравнению с костной аутопластикой, возможность заместить значительные дефекты кости без применения эндопротеза, биологическая однородность трансплантата с ложем кости реципиента. А использование аллокомпозитного эндопротезирования позволяет замещать сегментарные костно-­суставные дефекты, улучшать стабильность эндопротеза, восстанавливать резецированные участки костной ткани и сокращать риски повторных ревизионных оперативных вмешательств.

Таким образом, аллопластика в костной онкологии в настоящее время является актуальным, востребованным и современным методом биологической реконструкции пострезекционных дефектов костей практически любых размеров и локализаций. Применение каждого вида аллопластики по строгим показаниям, в комбинации с другими материалами и с учетом возможных осложнений позволяет получать положительные ортопедические и онкологические результаты хирургического и комплексного лечения пациентов с костными новообразованиями.

1. Вырва О.Е., Головина Я.А., Малык Р.В. (2015) Аллокомпозитное эндопротезирование при хирургическом лечении пациентов со злокачественными опухолями длинных костей (обзор литературы). Ортопедия, травматология, протезирование, 2: 120–126.

2. Вырва О.Е., Бурлака В.В., Малышкина С.В., Никольченко О.А. (2012) Влияние различных видов покрытий имплантатов головки бедренной кости на ткани сустава. Ортопедия, травматология, протезирование, 2: 20–26.

3. Вырва О.Е., Делевский Ю.П., Кладченко Л.А., Димитрова Н.В. (2002) Анализ использования костных аллотрансплантатов в клинической практике. Ортопедия, травматология, протезирование, 2: 57–61.

4. Вирва О.Є. (2003) Кісткова алопластика післярезекційних пухлинних дефектів. Зб. наук. робіт інституту онкології АМН України «Злоякісні новоутворення», 7: 3.

5. Benedetti M.G., Bonatti E., Malfitano C., Donati D. (2013) Comparison of allograft reconstruction and modular prosthetic replacement in proximal femur bone tumors. Acta. Orthopaedica, 84(2): 218–223.

6. Bian D.J., Larousserie F., Thevenin F. et al. (2010) Results of 32 allograft-prosthesis composite reconstructions of the proximal femur. Clin. Orthop. Relat. Res., 468: 834–845.

7. Bullens P.H.J., de Waal Malefisit M.C., Schrender H.W.B. (2009) Survival of massive allografts in segmental oncological bone defect reconstructions. Int. Orthop. (SICOT), 33: 757–760.

8. Langlais F., Lambotte JC., Thomazeau C.P. (2003) Long-term results of allograft composite total hip prostheses for tumors. Clin. Orthop. Relat. Res., 414: 197–211.

О.Є. Вирва, Я.О. Головіна, Р.В. Малик

ДУ «Інститут патології хребта та суглобів
ім. професора М.І. Ситенка НАМН України», Харків

Резюме. Адекватне відновлення функції ураженої пухлиною кінцівки є найважливішим завданням сучасної онкоортопедії. Існує велика кількість варіантів заміщення післярезекційних дефектів: від біологічних матеріалів до штучних ендопротезів. Кожен вид реконструкції має свої чіткі показання. Різні методики кісткової алопластики наразі широко використовуються в онкоортопедії. Проаналізовано результати лікування 74 пацієнтів з онкопатологією довгих кісток, що проходили лікування в клініці ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. професора М.І. Ситенка НАМН України». Усім хворим проводили кісткову алопластику післярезекційних дефектів довгих кісток за різними методиками. Визначено показання до кожної методики заміщення післярезекційних дефектів кісток. Інфекційних ускладнень не відмічено в жодному випадку. Виявлено 2 випадки рецидиву пухлини та 1 — відсутності зрощення алотрансплантата та кістки реципієнта. Використання алокомпозитного ендопротезування дозволяє заміщати сегментарні кістково-суглобові дефекти, підвищувати стабільність ендопротеза, відновлювати резектовані ділянки кісткової тканини і скорочувати ризики повторних ревізійних оперативних втручань.

Ключові слова: пухлини довгих кісток, хірургічне лікування, алотрансплантати, пухлинні модульні ендопротези, алокомпозитне ендопротезування.

O.Y. Vyrva, Yа.O. Golovina, R.V. Malyk

SI «The Sitenko Institute of Spine and Joint Pathology of the NAMS Ukraine», Kharkiv

Summary. Today adequate function recovery of the affected limb by tumor is the most important oncological orthopedic task. There are many options for replacement postresection defects from biological materials to artificial endoprosthesis. Each type of reconstruction has clear indications. Bone allografts at present widely used in oncological orthopedic different techniques. Clinical outcomes of 74 patients with long bone sarcoma were analyzed in SI «The Sitenko Institute of Spine and Joint Pathology of the NAMS Ukraine». All patients were performed bone allograft long bones defects reconstruction of by different methods. Indications for each technique postresection bone defects reconstruction were established. Infection complications were not observed in any case. There were 2 local tumor recurrences and 1 case with no fusion of bone allograft. Using allograft-prosthesis composite replacement has many advantages such as ability to replacement segmental bone and joint defects, improve implant stabi­lity, and reduce the risk of secondary revision surgery.

Key words: tumors of long bones, surgical treatment, allografts, tumor modular endoprostheses, allocomposite endoprosthetics.

источник

Костная пластика – это оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности кости, с использованием костно-пластических материалов. В зависимости от разновидности костно-пластических материалов костную пластику подразделяют на: аутопластику, аллопластику, ксенопластику (гетеропластику), брефопластику и комбинированную пластику.

Костная пластика выполняется различными материалами:

  • аутопластика – использование тканей самого пациента,
  • аллопластика – использование трупных тканей или препаратов из этих тканей,
  • ксенопластика (гетеропластика) – использование тканей животных (пересадка тканей от особей другого биологического
    вида),
  • брефопластика (от греческого brephos – плод) – аллопластика с применением тканей мертворожденных плодов или погибших новорожденных.

Показаниями к костной пластике являются дефекты костной ткани травматического и послеоперационного генеза, нарушения консолидации, деформации развившейся вследствие патологической консолидации, ортопедические заболевания – костные кисты, отдельные формы остеобластокластом, фиброзная дисплазия, последствия остеомиелита.

Использование аутогенных тканей подразумевает пересадку как свободных трансплантатов (лишённых кровоснабжения), так и трансплантатов на сосудистой ножке. Пересаживают кортикальную либо губчатую кость. Свободные трансплантаты являются матриксом для формирования на месте трансплантации новой костной ткани. При этом отмечается рассасывание пластического материала и замещение вновь сформированной костной тканью. Успех костной пластики сопряжён с синхронностью процессов рассасывания старой и формированием новой костной ткани. Костные трансплантаты на сосудистой ножке используются в расчете на полное приживление пересаженной костной ткани. При дефектах большого объёма используют комбинацию кортикальных и губчатых трансплантатов.

Под аллопластикой понимают трансплантацию трупных тканей. Возможна пересадка кортикальной и губчатой костной ткани. Наиболее часто используются кортикальные аллотрансплантаты.

Использование кортикального аллотрансплантата

Губчатые аллотрансплантаты обладают более высокой антигенной активностью, которая может привести к развитию воспаления в области пластики и секвестрации трансплантата. Это обусловлено сохранением в губчатой костной ткани элементов костного мозга, обладающего высокой антигенностью. Достаточно широко используют аллогеный деминерализованный костный матрикс – лишённая клеток и минералов белковая строма костной ткани.

Аллогенный деминерализованный костный матрикс

При пересадке аллогенных костей, как правило, используют консервированный материал. Целью консервации материала являются стерилизация, снижение антигенности и увеличение сроков хранения пластического материала. С целью стерилизации применяют гамма излучение, химическую стерилизацию, низкие температуры и др. Хранение трансплантатов возможно в жидких, газообразных средах. Наиболее эффективна консервация пластического материала в жидких средах с одновременной стерилизацией материала, снижением антигенности и длительными сроками хранения. К таким консервантам относят жидкие среды на основе растворов формальдегида слабой концентрации.

Предложена, апробирована и внедрена в практику новая методика консервации и стерилизации биологических тканей в слабых растворах альдегидов – формальдегида и глутарового альдегида. Указанные вещества обеспечивают консервацию и стерилизацию тканей, снижают их антигенность, сохраняя биологическую полноценность. Парабиоз и обратимость блокирования сульфгидрильных групп статических тканей позволяет хранить их в течение 12–18 месяцев. Консервированные ткани сохраняют остеоиндуктивность и бактериостатичность, что позволяет использовать их в клинической практике.

Рентгенологическими исследованиями оперированных пациентов выявлена определенная закономерность перестройки аллотрансплантатов. Так, в первом периоде (до 4 недель после операции) не определялось заметных изменений, аллотрансплантат сохранял присущую ему форму и плотность кости. Во втором периоде (1–6 месяцев после трансплантации) выявлялись признаки наличия периостальной мозоли, идущей со стороны кости реципиента. Отмечалось сращение трансплантата с костным ложем и постепенное исчезновение границы между ними. В это время происходило изменение интенсивности тени трансплантата, связанное с его частичным рассасыванием и с замещением собственной костью реципиента. Третий период (6 месяцев – 2 года) характеризуется полной консолидацией аллотрансплантата с костью реципиента и завершением окончательной перестройки костной структуры.

Ксенопластика используется достаточно редко ввиду высокой антигенности тканей. Чаще используют костный матрикс из этих материалов.

Брефоматериалы применяются также редко ввиду ограниченной доступности этого вида пластического материала.

Комбинированная пластика подразумевает совместное применение ауто- и аллотканей в различных вариантах.

Чаще всего в практике используется аутотрансплантат это оправдано отсутствием антигености тканей и доступностью материала.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

источник

Операция, которая предполагает взятие донорского материала от умершего человека и его пересадку больному, называется костной аллопластикой. Во многих государствах разработаны специальные донорские программы, где любой желающий указывает, что после смерти его органы или части тела (в том числе и кости) могут быть использованы для того, чтобы сохранять или улучшать жизни других больных.

Трансплантация кости предполагает ряд строгих исследований, а также многоуровневую стерилизацию и глубокую заморозку для консервации. Особым образом обработанный донорский материал больше не имеет никаких индивидуальных особенностей, фактически это просто «строительный компонент». С помощью процессов регенерации тело реципиента превращает донорскую ткань в естественную кость.

Как правило, костная аллопластика применяется для лечения ложных суставов и несрастающихся переломов. В более редких ситуациях пересадка показана для фиксирования отломков после сложных свежих переломов.

Пересадка костных тканей от одного человека (обычно это труп) другому в настоящий момент не имеет распространенной практики. Все дело в том, что медики еще не научились полностью преодолевать проблему тканевой несовместимости.

После введения чужеродных белков от донора организм реципиента начинает активное образование антител (специфические белковые вещества). Эти антитела стремятся разрушать пересаженные донорские кости. Сначала будут гибнуть ткани, имеющие более высокую организацию, у которых развитая сеть кровеносных сосудов и интенсивный обмен веществ. Поэтому, например, хрящевая ткань, которая лишена сосудов и обладает низким уровнем обмена веществ, после аллотрансплантации приживается очень хорошо. Успех пересадки также зависит и от размера трансплантата: чем больше его размер, тем больше вероятность того, что вскоре наступит его гибель, за которой последует отторжение.

Можно упомянуть и такое осложнение костной аллопластики, как перелом трансплантата в том месте, где он соединяется с костью реципиента. Чтобы этого избежать, кости могут дополнительно фиксироваться специальными штифтами.

Последнее осложнение, о котором стоит сказать – это нагноение мягких тканей в области приживления костных трансплантатов.

Обычно костнопластические материалы берутся либо у недавно скончавшихся людей, которые погибли от травмы, либо у скоропостижно умерших больных не старше 45 лет, если причиной смерти явилась сердечно-сосудистая патология. Костнопластический материал следует забирать не позже 13 часов после смерти, если труп-донор хранился при температуре 17-23 °С, и не позже 22 часов, если он хранился при температуре 2–4 °С.

Кроме этого, все инструменты и кожные покровы обрабатываются обеззараживающими растворами, чтобы предотвратить инфицирование тканей, а хирурги работают только в перчатках.

Специалисту, который выполняет костную аллопластику, нужно устранить ряд проблем. Как уже было сказано выше, основная задача – преодолеть тканевую несовместимость, а кроме этого, снизить иммунную реакцию организма на пересаженные ткани. Для этого используется рентгеновское облучение, прием гормонов и антигистаминных препаратов, блокируется ретикулоэндотелиальная система, применяется плазмаферез.

Также очень важно правильно воздействовать на сам аллотрансплантат. Существует масса всевозможных способов влияния на костные трансплантаты, но самые распространенные – это охлаждение и лиофилизация (ткань замораживают при очень низких температурах, после чего высушивают ее в вакуумном аппарате). Причем у лиофилизации больше преимуществ, так как после такой обработки ткани лучше приживаются.

источник